【摘要】目的：探討急性心肌梗死患者院前急救的護理方法及意義。方法：對本院救治的76例急性心肌梗死患者的院前急救的方法和護理措施進行回顧分析。結果：76例患者均獲得良好的救治，68例治愈，達到89.47%，好轉4例（5.26%），死亡4例（5.26%），死亡率顯著低于文獻報道的8.72%（ 字2=13.55，P<0.05）。本組中7例出現嚴重的并發(fā)癥，占9.21%，死亡4例（5.26%）。結論：對于急性心肌梗死患者來講，院前及入院后的醫(yī)療及護理治療對疾病的預后很重要，及時、有效和正確的院前急救護理對降低患者的病死率、改善預后起著舉足輕重的作用。

【關鍵詞】急性心肌梗死；急救；護理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.040

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動脈存在病變的基礎上，冠狀動脈的血液供給發(fā)生急劇的減少或者中斷，使對應的營養(yǎng)心肌發(fā)生嚴重而持久的缺血所引起的一系列的癥狀，是引起猝死的主要原因之一[1]。隨著醫(yī)療技術及醫(yī)護水平的發(fā)展和提高，現在的心肌梗死的病死率已經低于10%[2]。一般認為，如果能夠做到早期的正確處理，可以明顯降低病死率，并且明顯改善預后，在搶救的過程中，實施嚴密的觀察和細心的護理，可以使患者的搶救成功率得到很大程度的提高[3]。筆者根據本院救治的76例心肌梗死患者，分析研究其院前及入院后的急救護理的方法，取得理想的結果，現將具體情況分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月-2010年12月本院經治的心肌梗死患者76例，其中男50例，女26例，年齡35~79歲，平均69.2歲。所有患者均符合WHO有關心肌梗死的診斷標準：胸痛持續(xù)時間超過30 min且舌下含服硝酸甘油后癥狀不能緩解；2個或2個以上導聯ST段抬高≥0.1 mV；病變位置方面，廣泛前壁者16例、前間壁者24例、正后壁者10例、下壁者24例、心內膜下者6例。

1.2急救護理

1.2.1院前急救前指導急診接到電話時，詳細詢問家屬患者癥狀，指導其立刻實施有效的應急方法：告知不要慌亂，保持鎮(zhèn)定，讓患者原地臥位休息，盡量減少不必要的活動，保持室內空氣暢通，若身邊有急救藥物，如硝酸甘油或亞硝酸異戊酯等，指導讓患者立即舌下含服。告知立即出車，做好接車準備。

1.2.2轉運在進行初步有效的現場急救處理后，快速、安全的轉運在整個疾病的救治過程中尤為重要。從發(fā)病到有效的治療，越是時間短治療效果越會理想。（1）轉運前的準備：一般的患者在經過簡單的現場有效處理后，疼痛多會緩解，認為沒有去醫(yī)院的必要，有的患者則因為病情比較危重，對搬動擔心會比較危險，顧慮會有危險。這都要求醫(yī)護向患者及家屬做充分的解釋，取得患者及家屬做大的理解和合作。向患者家屬交代去醫(yī)院做進一步檢查的必要性，同時也要交代在轉運過程中存在的的危險和可能發(fā)生的意外，并簽訂轉診同意書。再次行心電圖檢查，并測量包括血壓、心率等生命體征。對患者的病情左全面的評估，準備好轉運過程有可能用到的藥品，包括抗心律失常藥及升壓藥物。根據患者的呼吸情況，選擇必要的輔助呼吸。同時，積極和醫(yī)院取得聯系，告知急診科、心內科等相關科室，介紹患者的性別、年齡及病情，并做好必要的準備。（2）轉運途中：在決定轉診后，仔細搬動患者，在搬動時，要時刻保持擔架位置的水平，避免大起大落，避免患者的恐懼和心理負擔加重，同時向患者及家屬做必要的交流，講解有關的內容，緩解患者的緊張情緒。保證輸液管道的通暢調整合適的輸液速度，并且注意輸液針頭的位置，觀察有無局部的腫痛，藥物有無外滲等，保證有效的吸氧，并固定鼻導管，避免管道扭曲、漏氣等，可輔以有效的輔助呼吸，保證合適的呼吸頻率和潮氣量。并持續(xù)心電監(jiān)護，嚴格觀察患者的生命體征的變化，根據出現的異常變化，行有效的處理。到達醫(yī)院后，配合病房護士一起將患者送到床邊，并且向護士及主管醫(yī)師交代患者的病情及在整個過程中生命體征的變化，以及進行的各種處理，和病房護士一起檢查各種通道是否通暢，并連接輸氧管道。

1.2.3院內急救護理入院后迅速對患者病情做出評估，依據急救程序做好醫(yī)護分工。及時給予實施心電監(jiān)護或心電圖檢查。明確為急性心肌梗死后，及時給予進行如下搶救：（1）持續(xù)的心電監(jiān)護及護理，觀察病情變化 入院后，患者平臥，清理呼吸道，吸氧，并向患者及家屬詢問詳細的病史，對血壓、呼吸、心率等進行測量，并進行心電圖檢測，觀察患者心電圖有無特異性改變。并穩(wěn)定患者的情緒，給予必要的精神安慰。（2）靜脈溶栓：發(fā)病6 h內應行靜脈溶栓。予肝素4000~5000 U靜注，再給愛通立8 mg靜注，余42 mg在1.5 h內注完以挽救瀕死心肌，減小梗死面積，改善左心室功能。（3）患者絕對靜息臥位，以使心肌耗氧量降低，如遇患者較為急躁，立即給予肌注地西泮10 mg。（4）吸氧或輔助通氣：當患者PaO2<10.7 kPa或SpO2<0.92 kPa時給予中流量持續(xù)性鼻導管或面罩給氧（4~6 L/min），以使患者心肌缺氧情況得以改善；如患者為無效呼吸或呼吸驟停，及時給予行氣管插管，并連接車載呼吸機輔進行輔助通氣。（5）快速建立靜脈通道，為確保穿刺成功及防止搬運過程中藥液外滲或針頭撕裂血管，穿刺時應選用稍粗血管，最好用留置針穿刺，并用膠帶固定妥善；輸液期間應嚴密觀察患者病情變化，依據病情和藥物種類調節(jié)輸液速度。（6）疼痛處理，疼痛是急性心肌梗死患者較早出現的癥狀，接診后應及時將疼痛控制在患者能忍受程度。一般給予硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注，滴注速度一般為10~15 ml/min，滴注期間應嚴密觀察血壓變化，依據情況及時調整滴速；如癥狀不減，可給予肌注杜冷丁或嗎啡，注射后應嚴密觀察患者呼吸頻率、皮膚顏色，以能及早發(fā)現藥物對呼吸或循環(huán)抑制情況的發(fā)生[4]。（7）心理護理：急性心肌梗死的患者多數起病急、病情比較重，患者及家屬都會呈現焦慮不安，并且再加上周圍的急救環(huán)境差，會對患者的急救效果產生影響。這就要求醫(yī)護工作者及時的對患者及家屬做必要的安撫工作，改善救治環(huán)境。在救治的整個過程中，護士在重視“疾病護理”的同時，也要重視患者的“心理護理”，注重用非語言手段，用有條不紊、從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度和精湛的技術給患者營造有效的安全感，贏得患者的信任。

1.2.4并發(fā)癥的急救護理（1）惡性心律失常：急性心肌梗死發(fā)病3~7 d易出現嚴重的心律失常、心臟驟停或完全房室傳導阻滯。本組中1例因合并惡性心律失常而死亡。因此，應準備相應的抗心律失常急救藥，隨時準備行除顫起搏。（2）急性左心衰竭：輸液過多過快或合并各種感染、精神過度緊張均可導致急性左心衰竭。應避免此類誘因，如取半坐位，抬高床頭，預防肺水腫等。（3）心源性休克：因病后24~48 h，易出現廣泛性心肌壞死，導致心排血量減小、心收縮力減弱而誘發(fā)心源性休克。護理過程中應嚴密監(jiān)測脈搏、血壓、末梢循環(huán)及尿量改變，詳細做好記錄。

1.3統計學處理采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本組76例經急救護理，其中68例（89.47%）治愈，好轉4例（5.26%），死亡4例（5.26%），死亡率低于文獻報道的8.72%（ 字2=13.55，P<0.05）。有7例（9.21%）出現嚴重并發(fā)癥，其中并發(fā)心跳呼吸驟停1例（1.32%），左心衰3例（3.95%），惡性心律失常2例（2.63%），心源性休克1例（1.32%）。

3討論

急性心肌梗死是冠心病中的一種嚴重的類型，是內科中一種常見的危重急癥，也是對老年患者的生命威脅最大的急癥之一，一般具有起病急、變化快、病情重、高病死率等特點。有研究發(fā)現，在該病的發(fā)病早期，心臟驟停、室顫、和猝死是危險性最大的幾種情況[5]。隨著現在醫(yī)療環(huán)境的進步，患者的自我保護意識以及法律意識的增強，使得每個護理環(huán)節(jié)都存在著可能的法律問題[6]。在整個疾病過程中，疼痛是急性心肌梗死患者出現最早，并且也是最為突出的一個臨床癥狀，在疾病的發(fā)展過程中，疼痛還會增加患者的心肌氧耗量，使心肌的梗死面積擴大，從而繼發(fā)心力衰竭、心律失常和休克等[7]。這就要求醫(yī)護工作者在觀察患者病情變化的同時，給予有效的藥物干預，包括舌下硝酸甘油含化，或者靜脈滴注，并可以給予適量的杜冷丁、嗎啡等藥物，減輕患者的疼痛癥狀，并且要密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，防止出現各種并發(fā)癥[8]。對于意識清醒的心肌梗死患者，對于突然出現的病情會有恐懼、焦慮等不良情緒，這種情況反而會使患者的病情進一步的加重，形成惡性循環(huán)[9]。

在院前救治的整個過程中，要對心肌梗死患者進行整體化護理模式的全方位的護理，和患者及家屬進行必要的理性溝通，掌握患者的既往病史，以及陽性的體征和病情的時刻變化，完成準確的護理評估，做出正確的護理診斷和護理計劃，并且將護理行為實施到治療過程中，并及時對護理結果進行評估[10]。

在本研究中，經過有效的院前急救護理，76例經急救護理，其中68例（89.47%）治愈，有7例出現嚴重并發(fā)癥，死亡4例（5.26%）。結合已有的研究結果，筆者有理由認為，對于急性心肌梗死患者，院前及入院后的醫(yī)療及護理治療對疾病的預后很重要，及時、有效和正確的急救護理對降低患者的病死率、改善預后起著舉足輕重的作用。

參考文獻

[1]李四新，羅海燕，張?zhí)煊?，?南充市475例院前猝死病例分析[J].川北醫(yī)學院學報，2006，21（4）：318-319.

[2] Costa T N，Cassaro Strunz C M，Nicolau J C，et al.Comparison of MB fraction of creatine kinase mass and troponin I serum levels with necropsy findings in acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2008，101（3）：311-314.

[3]尹建華，孫清榮.急性心肌梗死伴惡性心律失常的急救與護理[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2005，14（23）：3160-3162.

[4]高潤霖，朱文玲，胡大一，等.急性心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710.

[5]楊莉，伍衛(wèi)，王景峰，等.老年急性心肌梗死患者的組織諧波超聲心動圖檢查[J].中華老年多器官疾病雜志，2006，5（1）：18-20.

[6]史雅琴，栗慧娟.院前急救中護理風險原因分析及對策[J].護理研究，2008，22（1）：232-233.

[7]李玉蘭.急性心肌梗死病人的護理[J].護理研究，2008，22（4）：1069.

[8]馬桂秋，馮明.急性冠脈綜合征的院前急救與護理干預[J].護理研究，2007，21（12）：3315-3316.

[9]陶立翠.急性心肌梗塞患者血液動力學監(jiān)測的護理[J].護士進修雜志，2004，19（3）：244.

[10]劉芳環(huán)，李慶印，張學軍，等.護理組長負責制在心臟外科ICU質量管理中的應用[J].護理管理雜志，2009，12（1）：28-29.

（收稿日期：2013-03-18）（本文編輯：陳丹云）