液透析合并血必凈注射液治療的16例百草枯中毒患者為分析樣本，以2006-2010年在本院?jiǎn)渭儾扇⊙汗嗔髀?lián)合透析的35例為對(duì)照，分別采取單因素 字2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析、多重線性回歸分析及協(xié)方差分析方法，探索組間的療效差異及相關(guān)影響因素。結(jié)果：（1）兩組死亡率單因素 字2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）對(duì)死亡有顯著影響的因素是治療方法、年齡、服藥劑量及送診時(shí)間；（3）對(duì)出院時(shí)間有顯著影響的因素是治療方法、服藥劑量和送診時(shí)間；（4）經(jīng)協(xié)方差分析，兩組間死亡時(shí)間及出院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：（1）合并血必凈注射液可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩死亡時(shí)間、縮短出院時(shí)間；（2）年齡越大，百草枯中毒死亡率越高；（3）服藥劑量越大，死亡率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)；（4）服藥后進(jìn)行及時(shí)搶救對(duì)挽救患者的生命有重要意義。

【關(guān)鍵詞】百草枯中毒；血液灌流；血液透析；血必凈

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.024

百草枯又名殺草快，農(nóng)村廣泛使用的一種除草劑，具有較強(qiáng)的毒性，患其中毒者死亡率高，目前尚無特異性解藥，誤服百草枯極易發(fā)生以肺功能衰竭和急性腎功能衰竭為主的多器官功能衰竭而死亡。本科自2010年來采用血液灌流（hemoperfusion，HP）聯(lián)合血液透析（hemodialysis，HD）合并血必凈注射液搶救百草枯中毒16例，與2006-2010年在本科進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析的百草枯中毒35例相比，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料所有病例均來自本科2006-2012年收治的百草枯中毒患者，其中2010-2012年采取血液灌流聯(lián)合血液透析合并血必凈注射液治療的有16例，2006-2010年采取血液灌流聯(lián)合透析的有35例，所有患者均因口服20%百草枯濃縮原液來院就診，臨床表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔食道潰爛，消化道灼傷、胸悶、心悸、呼吸困難、腹痛、黃疸、肝腎損害等。兩組一般資料分布見表1。

1.2治療方法

1.2.1單純血液灌流聯(lián)合透析組

1.2.1.1常規(guī)療法（1）洗胃：患者入院用碳酸氫鈉溶液或活性炭懸液及漂白土溶液洗胃；（2）導(dǎo)瀉：用20%甘露醇導(dǎo)瀉；（3）藥物治療：口服思密達(dá)保護(hù)胃黏膜，用激素類藥抑制肺纖維化，大劑量用維生素C、維生素E抗氧自由基及對(duì)癥支持治療，對(duì)心衰、肺水腫者給予強(qiáng)心、利尿、抗心衰等治療。

1.2.1.2血液透析聯(lián)合血液灌流療法給予血液凈化療法，即血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析治療。應(yīng)用日本TR-321型血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F6透析器，廊坊市愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)愛爾ZX330 ml型樹脂灌流器。頸靜脈插管、股靜脈留針建立血管通路，樹脂罐串聯(lián)于動(dòng)脈血管透析器之前，碳酸氫鹽透析液，每次血液灌流透析2~3 h， 1次/d，連續(xù)進(jìn)行2~7次，血流量150~200 ml/min，透析液流量500 ml/min，肝素1.0~1.5 mg/kg，以后每60分鐘追加10 mg，直至結(jié)束，結(jié)束后如有出血傾向則應(yīng)用等量魚精蛋白靜推以對(duì)抗肝素。

1.2.2合并血必凈組在單純血液灌流聯(lián)合透析組的基礎(chǔ)上，給予血必凈注射液100 ml靜脈滴注，每12小時(shí)1次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)保存于EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)中，經(jīng)核對(duì)無誤后基于SAS 9.1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）對(duì)于兩組之間的死亡率，應(yīng)用 字2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)分析；（2）以是否死亡為因變量，以治療方法（合并血必凈組，單純血液灌流聯(lián)合透析組）、年齡、性別、服藥劑量、送診時(shí)間為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，探索與死亡有關(guān)的影響因素；（3）以出院時(shí)間為因變量，以治療方法、年齡、性別、服藥劑量、送診時(shí)間為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，探索與出院時(shí)間有關(guān)的影響因素；（4）分別以Logistic回歸分析及多重線性回歸結(jié)果中的影響因素為協(xié)變量，對(duì)組間（治療方法）死亡時(shí)間及出院時(shí)間進(jìn)行協(xié)方差分析，以進(jìn)一步確認(rèn)組間的療效差異。

上述（2）~（4）過程的統(tǒng)計(jì)分析前，必須對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)性，則對(duì)其取對(duì)數(shù)，然后進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果仍不符合正態(tài)性，則對(duì)其進(jìn)行編秩，然后利用秩進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

合并血必凈組16例患者中， 10例治愈， 6例死亡，死亡率為36.5%，死亡者中，年齡最大為49歲，最小25歲，服藥量均大于100 ml。單純血液灌流聯(lián)合透析組中，17例死亡，18例治愈，死亡率為48.57%，死亡者中，年齡最大為50歲，最小為19歲，服藥量均大于50 ml。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下表2~表5。

表2兩組死亡率的比較結(jié)果例

組別死亡出院

合并血必凈組（n=16）610

單純血液灌流聯(lián)合透析組（n=35）1718

P值>0.05

表2 單因素卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果說明，合并血必凈組、單純血液灌流聯(lián)合透析組兩組間的死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從死亡率看，合并血必凈組的死亡率為36.5%，單純血液灌流聯(lián)合透析組的死亡率為48.57%，合并血必凈組較單純血液灌流聯(lián)合透析組有死亡率下降的趨勢(shì)，之所以沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面可能與樣本量過少有關(guān)，另一方面，也可能與其他的混雜因素有關(guān)。

表3以死亡為因變量的Logistic回歸分析結(jié)果

因變量N自變量

是否死亡51治療方法年齡性別服藥劑量送診時(shí)間

P值<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：經(jīng)Logistic回歸分析，治療方法、年齡、服藥劑量、送診時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

由表3可以看出，對(duì)死亡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量是治療方法、年齡、服藥劑量和送診時(shí)間，本結(jié)果提示：（1）治療方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在考慮多因素的影響條件下，單純血液灌流聯(lián)合透析組的死亡風(fēng)險(xiǎn)大于合并血必凈組；（2）年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著年齡的增高，死亡率也會(huì)增加；（3）服藥劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，死亡率與服藥劑量呈正相關(guān)關(guān)系，提示服藥劑量越大，死亡率越高；（4）送診時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示送診時(shí)間越晚，死亡率越高，說明服藥后是否進(jìn)行及時(shí)搶救對(duì)挽救患者的生命有重要意義。本結(jié)果還進(jìn)一步說明，表2中兩治療組死亡率的 字2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是由多種混雜因素引起的，本結(jié)果在統(tǒng)計(jì)過程中充分考慮了各種混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，得出了治療方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

表4以出院時(shí)間為因變量的多重線性回歸結(jié)果

因變量N自變量

出院時(shí)間27治療方法年齡性別服藥劑量送診時(shí)間

P值<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：經(jīng)多重線性回歸分析，治療方法、服藥劑量、送診時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

由表4中可以看出，對(duì)出院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量是治療方法、服藥劑量和送診時(shí)間，本結(jié)果提示：（1）治療方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在考慮多因素的影響條件下，單純血液灌流聯(lián)合透析組的出院時(shí)間大于合并血必凈組；（2）服藥劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院時(shí)間與服藥劑量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示服藥劑量越大，出院時(shí)間越長(zhǎng)；（3）送診時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示送診時(shí)間越晚，出院時(shí)間越長(zhǎng)，說明服藥后進(jìn)行及時(shí)搶救可以減少住院時(shí)間。

表5兩組死亡時(shí)間與出院時(shí)間的協(xié)方差分析結(jié)果d

結(jié)局死亡時(shí)間出院時(shí)間

合并血必凈組（n=16）5.50±2.74（n=6）9.50±3.61（n=10）

單純血液灌流聯(lián)合透析組（n=35）3.29±1.58（n=17）14.33±5.75（n=18）

P值<0.05<0.05

注：經(jīng)協(xié)方差分析，兩組間死亡時(shí)間及出院時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5的結(jié)果說明，與單純血液灌流聯(lián)合透析相比，合并血必凈組的平均死亡時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而出院時(shí)間明顯縮短。

3討論

百草枯是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除莠劑（除草劑），對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用。生活中因誤服或自殺口服引起中毒，也可因使用不當(dāng)經(jīng)皮膚接觸和呼吸道吸入致急性中毒。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)常為頭暈、頭痛、發(fā)熱、肌痛、腹瀉、皮膚的斑疹、紅斑、水泡、潰瘍等癥狀，重者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、肺纖維化、呼吸衰竭而死[1]。百草枯中毒作用機(jī)制目前尚未完全明確，多數(shù)認(rèn)為由于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成氧自由基，消耗還原的煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）和其他還原物。大量減少的NADPH使細(xì)胞難以維持生理功能，對(duì)自由基所致的損傷就更加敏感[2]。肺纖維化多在中毒后5~9 d出現(xiàn)，2~3周達(dá)高峰[3]。百草枯的血漿致死濃度較低，死亡率可達(dá)30%~50%[4]，但目前尚無特效解毒方法，故對(duì)百草枯中毒患者應(yīng)盡早洗胃和應(yīng)用吸附劑等可減少毒物的吸收[3]。

文獻(xiàn)調(diào)查血液透析與灌流是治療藥物中毒最有效的方法之一[5]。馮玉萍[6]報(bào)道血液凈化治療百草枯中毒41例，存活24例，存活率為58.3%；劉冰等[7]報(bào)道血液灌流治療百草枯中毒死亡率比常規(guī)治療低，但如何進(jìn)一步提高百草枯中毒的生存率，減少住院時(shí)間一直是急診醫(yī)學(xué)追求的熱點(diǎn)問題之一。本科自2010年來采用血液灌流聯(lián)合血液透析合并血必凈注射液搶救百草枯中毒，取得了良好的治療效果。

血必凈注射液有效成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥，廣泛用于多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等急危重癥[8-9]。劉達(dá)興等[10]在對(duì)健康成年犬體外循環(huán)肺損傷的研究中發(fā)現(xiàn)血必凈注射液能減輕體外循環(huán)后血漿中TNF-ａ、IL-6和IL-8水平，對(duì)體外循環(huán)肺損傷有保護(hù)作用。馬俊清等[11]發(fā)現(xiàn)血必凈注射液對(duì)肺微血管內(nèi)皮細(xì)的保護(hù)作用通過提高超氧化物歧化酶（SOD）活力和降低丙二醛（MDA）含量來實(shí)現(xiàn)的。耿平等[12]用血必凈注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行早期干預(yù)，發(fā)現(xiàn)血小板顆粒膜糖蛋白140、血栓前體蛋白、血栓調(diào)節(jié)蛋白因子明顯降低，說明其可降低高凝狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此，學(xué)術(shù)界認(rèn)為，將血必凈注射液應(yīng)用于百草枯中毒患者的急救過程可能會(huì)增加臨床療效。

目前已有研究證實(shí)，血液灌流聯(lián)合血液透析合并血必凈注射液搶救百草枯中毒具有良好的治療效果[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的因素是治療方法、年齡、服藥劑量及送診時(shí)間，對(duì)出院時(shí)間有顯著影響的因素是治療方法、服藥劑量有送診時(shí)間，提示血液灌流聯(lián)合血液透析合并血必凈注射液搶救百草枯中毒較單純血液灌流聯(lián)合血液透析具有更好的治療效果。

綜上，血液灌流聯(lián)合血液透析合并血必凈注射液可以顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩死亡時(shí)間、縮短出院時(shí)間；年齡越大，百草枯中毒死亡率越高；服藥劑量越大，死亡率越高，住院時(shí)間越長(zhǎng)；服藥后進(jìn)行及時(shí)搶救對(duì)挽救患者的生命有重要意義。

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（收稿日期：2013-04-25）（本文編輯：陳丹云）