【摘要】目的：比較宮頸癌Ia~Ⅱb期腹腔鏡與經(jīng)腹行根治手術(shù)的臨床治療效果。方法：回顧性分析2000年3月-2011年12月本院宮頸癌Ia~Ⅱb腹腔鏡行根治術(shù)135例與經(jīng)腹子宮頸癌根治術(shù)65例的臨床資料，分析宮頸癌兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量、術(shù)后排氣時間、發(fā)熱天數(shù)、下床活動時間、血紅蛋白變化、保留尿管時間、術(shù)前后血紅蛋白變化，殘余尿量、淋巴結(jié)清除術(shù)數(shù)目、術(shù)中輸血率、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：腹腔鏡組術(shù)中出血量（214.61±137.81）ml，術(shù)后肛門排氣時間平均（1.55±0.73）d，術(shù)中、術(shù)后近期并發(fā)癥等均低于經(jīng)腹組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中尿量，陰道殘端病灶的復(fù)發(fā)、直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥各項指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的治療中具有創(chuàng)傷小、出血少，腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小、恢復(fù)快、腹部無瘢痕等優(yōu)點，術(shù)后患者的依從性好，有利于術(shù)后的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；腹腔鏡手術(shù)；經(jīng)腹手術(shù)；根治術(shù)

A Comparative Study of Laparoscopic Radical Hysterectomy with Radical Abdom Hysterectomy for Cervical Cancer/LI Xing-Li，WANG Ying-hong，GUAN Can-bin，et al.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：007-010

【Abstract】Objective： To compare clinical curative effect of the laparoscopic radical hysterectomy （LRH） and radical abdominal hysterectomy （RAH） for IA-ⅡB-stage cervical cancer.Method： We performed a retrospect review of all patient who underwent laparoscopic and laparotomic radical hysterectonry at our hospital between March 2000 and December 2011，200 patients with cervical carcinoma were reviewed，65 of whom underwent RAH and 135 of who were tread by LRH.The operative parameters including operative time ，intraperative blood loss ，Intraoperative urine， intraoperative transfusion volume， postoperative exhaust time， hot days， the bed activity time， hemoglobin change， retained ureter time， after the preoperative hemoglobin change， residual urine， lymph node number of operation， intraoperative blood transfusion rate， hospitalization days， postoperative analgesia drug use and intraoperative and postoperative complications incidence.Result： In laparoscopic group during the operation， the amount of blood loss were（214.61 ±137.81）ml， postoperative anal exhaust time average were （1.55±0.73）d， intraoperative and postoperative complications lower than recent abdominal group， two groups of comparisons difference have statistical significance（P<0.05）；Intraoperative urinary quantity， vaginal residual end lesions recurrence， rectal function disorder， bladder dysfunction and long-term complications each index two groups was statistically significant differences （P>0.05）.Conclusion： Laparoscopic surgery in the treatment of gynecologic m alignant tumors with small trauma， less bleeding， abdominal little interference environment， rapid recovery， and no scar abdominal etc， and the patients compliance is good， be helpful for postoperative rehabilitation.

【Key words】Cervical cancer；Laparoscopic surgery；Abdominal surgery；Radical mastectomy

First-author’s address：Shihezi University School of Medicinine， Shihezi 832000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.004

宮頸癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，手術(shù)是早、中期宮頸癌主要的治療方式，傳統(tǒng)經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)的缺點有創(chuàng)傷大、切口大、術(shù)后恢復(fù)慢等，腹腔鏡手術(shù)不僅有切口小、手術(shù)視野廣、術(shù)后臟器粘連少等優(yōu)點，而且改善了婦科腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量[3]。隨著腹腔鏡器械如超聲刀、雙極電凝等手術(shù)器械的臨床應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)的安全性明顯提高，適應(yīng)范圍不斷擴大，其在婦科惡性腫瘤診斷及治療中的應(yīng)用越來越廣泛[4]。本文收集本院12年期間所行宮頸癌腹腔鏡與經(jīng)腹廣泛子宮切除+盆、腹腔淋巴結(jié)清除手術(shù)完整病例資料200例進(jìn)行臨床分析，以探討宮頸癌腹腔鏡及經(jīng)腹手術(shù)的治療效果，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料取本院2000年3月-2011年12月行宮頸癌根治術(shù)患者200例，按手術(shù)方式分組，經(jīng)腹手術(shù)65例，腹腔鏡手術(shù)135例，年齡26~71歲，平均45歲，所選病例術(shù)前均行宮頸活組織病理確診為宮頸癌，分期標(biāo)準(zhǔn)按2000年婦產(chǎn)科國際聯(lián)盟（FIGO）子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，將臨床病例分期為Ⅰa~Ⅱb期，見表1。病理類型：鱗癌175例，腺癌9例，腺鱗癌16例。

1.2麻醉和體位腹腔鏡組與經(jīng)腹組均采用全身麻醉，腹腔鏡組采用膀胱截石位，經(jīng)腹組采用平臥位，均臀部墊高。

1.3手術(shù)方法與步驟（1）麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備：兩組病例術(shù)前均行陰道灌洗及腸道準(zhǔn)備1~3 d，術(shù)前常規(guī)禁食水及腸道準(zhǔn)備。麻醉滿意后，腹腔鏡組氣腹針在臍部偏上2 cm穿刺注入二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，腹內(nèi)壓12~15 mm Hg，分別在臍上、左下腹、右麥?zhǔn)宵c將套管針穿刺置入腹腔鏡。經(jīng)腹組取下腹正中恥骨聯(lián)合上至繞臍偏左上4 cm為切口，常規(guī)進(jìn)腹。（2）腹腔鏡組手術(shù)操作要點：①高位處理卵巢血管：不需保留卵巢功能的患者，在卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢功能者，將卵巢游離，移位至同側(cè)骨盆腔外髂窩處；②處理子宮血管、子宮主、骶韌帶、處理輸尿管隧道：打開闊韌帶后葉腹膜至宮頸內(nèi)口水平，剪開子宮直腸反折腹膜，分離陰道直腸間隙，暴露子宮骶韌帶內(nèi)側(cè)面，分離至宮頸外口下約4 cm，在髂內(nèi)動脈前干子宮動脈起始處結(jié)扎子宮動脈；分離子宮骶韌帶外側(cè)面，在距子宮頸4 cm處切斷子宮骶韌帶，分離膀胱側(cè)窩以及陰道上段組織，處理陰道旁組織至宮頸下端約4 cm，使輸尿管與宮頸主韌帶后緣分離，切斷主韌帶，游離其上緣。分離膀胱，向前游離輸尿管直到宮頸旁組織，打開輸尿管隧道，使輸尿管完全游離至進(jìn)入膀胱處；③雙側(cè)盆、腹腔淋巴結(jié)切除；④從陰道切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮以及各組盆、腹腔淋巴結(jié)標(biāo)本袋，連續(xù)鎖邊縫合關(guān)閉陰道殘端。經(jīng)腹組操作方法與文獻(xiàn)相同。

1.4觀察指標(biāo)患者基本情況，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中尿量，術(shù)中輸液量，術(shù)中輸血率，住院天數(shù)，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)，尿管保留天數(shù)，術(shù)前后血紅蛋白變化，殘余尿量，肛門排氣時間，術(shù)后下床活動時間，術(shù)后病理類型，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括術(shù)中、近期并發(fā)癥：輸尿管損傷、腸管損傷、膀胱損傷、淋巴囊腫、切口感染、切口液化、尿潴留、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成、輸尿管瘺、膀胱陰道瘺；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：直腸功能紊亂、膀胱功能紊亂、陰道殘端復(fù)發(fā)），死亡。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前比較兩組患者術(shù)前年齡、體重、臨床分期、病理類型、孕產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。既往手術(shù)史及內(nèi)科合并癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)科合并癥35例，其中高血壓病史21例，冠心病4例，糖尿病10例；下腹部手術(shù)史50例（剖宮產(chǎn)10例，卵巢囊腫剔除手術(shù)6例，宮外孕手術(shù)5例，絕育手術(shù)20例，闌尾手術(shù)6例，腸梗阻手術(shù)1例，腸系膜靜脈血栓并小腸壞死手術(shù)1例，子宮脫垂行陰道前后壁修補1例），乳腺惡性腫瘤手術(shù)病史1例。

2.2術(shù)中及術(shù)后情況比較兩組術(shù)中及術(shù)后的臨床指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、術(shù)中輸液量、住院天數(shù)、尿管保留天數(shù)、術(shù)前后血紅蛋白變化、殘余尿量、肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；兩組術(shù)中尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥的發(fā)生腹腔鏡組術(shù)中及近期并發(fā)癥共24例，經(jīng)腹組41例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組復(fù)發(fā)3例、經(jīng)腹2例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥腹腔鏡組1例，經(jīng)腹組0例，死亡腹腔鏡組2例，經(jīng)腹組3例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

2008年全世界統(tǒng)計的宮頸癌約為53萬例，其中85%的患者在發(fā)展中國家[1]，早、中期宮頸癌主要的治療方式是手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著本科腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及手術(shù)醫(yī)生熟練程度的逐步提高，以前手術(shù)難度較大的IIb期患者手術(shù)例數(shù)逐年增多。子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，約占90%~95%，腺癌僅占5%~10%，本研究統(tǒng)計腺鱗癌約8%，較前有所升高[2]。

目前治療宮頸癌的主要術(shù)式是經(jīng)腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃，隨著技術(shù)進(jìn)步、設(shè)備的更新及醫(yī)務(wù)工作者手術(shù)技巧的不斷提高及人們微創(chuàng)概念的深入，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)逐漸成為子宮頸惡性腫瘤的主要手術(shù)方式[5]。本研究表明腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸液量、術(shù)前后血紅蛋白變化、殘余尿量、術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、手術(shù)時間等方面優(yōu)于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。部分結(jié)果與Eun-Ju[6]、Malzoni等[7]研究結(jié)果相似。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物較開腹組明顯減少，一方面減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另外也減輕患者精神、心理負(fù)擔(dān)；術(shù)中利用腹腔鏡的放大作用更好地暴露盆腔狹小的空間和局部解剖結(jié)構(gòu)，在處理膀胱宮頸韌帶和陰道旁間隙組織時，操作準(zhǔn)確性明顯提高，達(dá)到理想的手術(shù)范圍；術(shù)中使用超聲刀及雙極電凝，手術(shù)創(chuàng)面出血明顯減少，減少術(shù)中輸血率，視野清晰，避免了經(jīng)腹手術(shù)器械的牽拉及使用敷塞紗布止血以暴露視野等對組織的干擾及腸管、膀胱的刺激；較經(jīng)腹組降低了住院天數(shù)[8]，減輕了患者在經(jīng)濟、心理等方面負(fù)擔(dān)，更增加了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，為更多的患者提供了醫(yī)療機會。這是經(jīng)腹手術(shù)不具備的優(yōu)勢。

本研究表明術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后近期并發(fā)癥腹腔鏡組明顯低于經(jīng)腹組。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后早期下床活動減少了術(shù)后繼發(fā)腸粘連及粘連性腸梗阻的發(fā)生率，繼而減少了靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；肛門排氣早，患者可盡早恢復(fù)正常飲食，不必補充氨基酸和脂肪乳等靜脈營養(yǎng)物質(zhì)，且避免了因切口愈合不良導(dǎo)致的切口換藥甚至于切口二次縫合等心理和生理的痛苦；術(shù)后尿管保留時間短、膀胱殘余尿量少，減少了泌尿系感染的機會；腹腔鏡術(shù)后發(fā)生下肢靜脈栓塞、腸梗阻等并發(fā)癥明顯少于經(jīng)腹組。這些都表明了腹腔鏡手術(shù)有對患者創(chuàng)傷小、對內(nèi)臟器官干擾少和對患者的心理、生理打擊小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，腹腔鏡手術(shù)降低了手術(shù)風(fēng)險，增加了手術(shù)安全性。這與鄒杰等[9]研究兩組并發(fā)癥無明顯差異結(jié)果不同，原因可能與不同醫(yī)院的技術(shù)水平及術(shù)后護(hù)理差異有關(guān)，本院經(jīng)腹手術(shù)開展較早而腹腔鏡手術(shù)開展較晚有關(guān)，還可能與新疆少數(shù)民族人群肥胖、民族差異有關(guān)。

本組資料表明，輸尿管的損傷常見于腫瘤侵犯、壓迫輸尿管導(dǎo)致解剖不清，腹腔鏡手術(shù)中使用能量器械，如電刀在手術(shù)中的熱輻射導(dǎo)致輸尿管的損傷，腹腔鏡組輸尿管損傷4例，其中1例不全狹窄，膀胱鏡下插入雙“J”管，另兩例輸尿管梗阻及1例輸尿管漏均行經(jīng)腹進(jìn)行輸尿管植入膀胱內(nèi)，預(yù)后良好；經(jīng)腹組兩例輸尿管梗阻患者行輸尿管植入膀胱術(shù)，預(yù)后良好；兩組保留尿管10~14 d后拔出尿管，腹腔鏡組7例術(shù)后發(fā)生尿潴留，1例尿潴留40 d，經(jīng)綜合治療后膀胱功能恢復(fù)；經(jīng)腹組5例術(shù)后發(fā)生尿潴留，對癥處理后恢復(fù)；經(jīng)腹組1例因兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，粘連嚴(yán)重，分離膀胱時損傷，術(shù)中修補，1例因腸梗阻手術(shù)史，粘連嚴(yán)重，術(shù)中腸管損傷，術(shù)中行修補術(shù)；兩組病例出現(xiàn)5例盆腔淋巴囊腫，其中1例經(jīng)腹組術(shù)后淋巴囊腫6 cm，另4例（每組各兩例）囊腫直徑<4 cm，未作特殊處理，2個月后自然吸收。本院術(shù)前評估患者以避免此類并發(fā)癥發(fā)生，如考慮分離輸尿管難度較大時，術(shù)前膀胱鏡下置入雙“J”管，術(shù)中在分離較近時盡量使用鈍性分離，如術(shù)中誤傷發(fā)現(xiàn)輸尿管血運差，顏色變暗，可預(yù)防性置入輸尿管支架；如術(shù)中電刀電凝損傷腸管，及時修補，術(shù)后禁食水時間稍延長，并觀察腹脹腹痛情況，一般預(yù)后較好；淋巴囊腫一般可自行吸收，極少情況囊腫持續(xù)擴大甚至感染，需在超聲引導(dǎo)下穿刺引流，部分感染嚴(yán)重的需二次手術(shù)治療[10]；對于凝血功能正常，術(shù)中術(shù)后無明顯出血的患者，術(shù)后盡量縮短止血藥物應(yīng)用時間，術(shù)后囑患者下肢肌肉收縮、早期床上勤翻身、盡早下床活動以防止術(shù)后下肢靜脈血栓的形成，60歲以上的患者，術(shù)后第4~5天給予預(yù)防下肢血栓藥物；術(shù)后常規(guī)保留尿管14 d，第10天起嚴(yán)密監(jiān)測下給予哈樂膠囊（坦素羅辛鹽酸鹽）口服，鍛煉膀胱功能，減少術(shù)后尿儲留發(fā)生。伴隨腹腔鏡器械的改進(jìn)，及醫(yī)生手術(shù)技巧的不斷提高，對并發(fā)癥的認(rèn)識、預(yù)防、后期處理經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)并發(fā)癥一定會越來越少。本研究與Zullo等[11]研究結(jié)果相同，該作者回顧分析63例行腹腔鏡手術(shù)和59例行剖腹探查術(shù)患者，結(jié)果表明早期子宮惡性腫瘤接受不同的手術(shù)治療，其術(shù)后生存質(zhì)量有差異，提示腹腔鏡手術(shù)治療患者的術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)于接受經(jīng)腹手術(shù)者。

總之，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快及生活質(zhì)量提高等優(yōu)點已得到證實，隨著廣大婦科醫(yī)生的不懈能力和腹腔鏡設(shè)備不斷更新、技術(shù)的完善，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌將被更廣泛的應(yīng)用于臨床，成為治療宮頸癌的有效手段之一。但腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者和操作器械要求較高，術(shù)者除了要對局部解剖結(jié)構(gòu)很清晰外，還要有較好的腹腔鏡及開腹手術(shù)經(jīng)驗，有較高的臨床思維應(yīng)變突發(fā)的緊急情況的能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Ferlay J， Shin H R， Bray F， et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008： GLOBOCAN 2008[J]. Int J Cancer，2010，127（54）：2893-2917.

[2] 袁曉雁，崔文華，郭社珂.影響宮頸癌患者預(yù)后因素的臨床分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（2）：162-163.

[3] 朱亞莎，周艷秋，張薇，等.宮頸癌及癌前病變相關(guān)危險因素分析[J].中國婦幼健康研究，2008，19（5）：425-428.

[4] Chang W C， Lee L C， Huang S C， et al. Application of laparoscopic surgery in gynecological oncology[J]. J Formos Med Assoc，2010，109（8）：558-566.

[5] Liang Z， Chen G， Xu H， et al. A model program for radical hysterectomy for cervical cancer： Asia Pacific perspective[J]. Gynecol Oncol，2009，114（2 Suppl）：S37-S44.

[6] Eun-Ju Lee， Hyun Kang， et al. A comparative study of laparoscopic radical hysterectomy with radical abdominal hysterectomy for early-stage cervical cancer： a long-term follow-up study[J].European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology，2011，156（412）：83-86.

[7] Malzoni M， Tinelli R， Cosentino F， et al. Laparoscopic radical hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer： our instruments and technique[J]. Surg Oncol，2009，18（4）：289-297.

[8] Buda A， Pellegrino A， Vitobello D， et al. Total laparoscopic radical parametrectomy， partial colpectomy， and pelvic lymphadenectomy in patients with occult cervical cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet，2009，107（1）：73-76.

[9] 鄒杰，張唯一，關(guān)錚，等.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)641例并發(fā)癥分析[J].感染、炎癥、修復(fù)，2011，12（4）：241-244.

[10] Panici P B， Plotti F， Zullo M A， et al. Pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma： laparotomy extraperitoneal， transperitoneal or laparoscopic approach：A randomized study[J]. Gynecol Oncol，2006，103（3）：859-864.

[11] Zullo F， Palomba S， Russo T， et al. A prospective randomized comparison between laparoscopic and laparotomic approaches in women with early stage endometrial cancer： a focus on the quality of life[J]. Am J Obstet Gynecol，2005，193（4）：1344-1352.

（收稿日期：2013-02-18）（本文編輯：陳丹云）