【摘要】目的：探討Gustilo-Ⅲb型脛骨干開放性骨折使用帶鎖髓內(nèi)釘固定的可行性。方法：63例Ⅲb型開放性脛骨干骨折采用帶鎖髓內(nèi)釘治療32例，單側(cè)外固定支架治療31例。結(jié)果：隨訪10~24個月（平均16.6個月），兩組深部感染率和骨不連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），外固定支架組畸形愈合率高，髓內(nèi)釘組膝踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，最終結(jié)果評定髓內(nèi)釘組優(yōu)于外固定支架組（P<0.05）。結(jié)論：在Ⅲb型脛骨干開放性骨折中，使用髓內(nèi)釘固定是可行的，比外固定支架有優(yōu)勢，只要骨折的形態(tài)適于髓內(nèi)釘固定，就應(yīng)該首選髓內(nèi)釘。

【關(guān)鍵詞】帶鎖髓內(nèi)釘；固定術(shù)；脛骨骨折

Treatment of Gustilo-Ⅲb Open Tibial Fractures with the Use of Interlocking Nailing/WANG Xiao-zhu，HONG Ding-gang，YANG Xue-yi，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（20）：005-007

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of Gustilo-Ⅲb open tibial fractures with the use of interlocking nailing.Method：32 patients with Gustilo-Ⅲb tibial fractures were treated by interlocking nailing，31 patients used unilateral external fixator.Result：The patients were followed up for 10 to 24 months （mean 16.6 months），There were no significant differences in the rate of deep infection and nonunion between the two groups，The rate of malunion was higher than the external fixation group，The excellent to good rate for function of the knee and ankle joints was higher than the interlocking nailing group，The final result evaluation of the interlocking nailing group was superior to the external fixation group.Conclusion：Compared with external fixation，we consider that locked nailing is the treatment of choice for Gustilo-Ⅲb open tibial fractures.As long as the fracture morphology is suitable for interlocking nailing，should be preferred interlocking nailing.

【Key words】Interlocking nailing；Fixation；Tibial fracture

First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College，Liuzhou 545001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.003

脛骨干開放性骨折中GustiloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型采用帶鎖髓內(nèi)釘治療已得到公認(rèn)。其比其他外固定方法提供了更加穩(wěn)定的固定，防止骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)，且對軟組織的損傷較小。但Ⅲb型骨折存在廣泛軟組織損傷和缺損，骨膜剝離，骨外露，骨折粉碎，創(chuàng)面需使用局部或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，是否適合行髓內(nèi)釘固定，仍存在很大爭議[1-3]。尤其是使用擴(kuò)髓技術(shù)分歧更大，主要擔(dān)心擴(kuò)髓會增加感染機(jī)會，影響骨折愈合。現(xiàn)回顧性分析本院2008年1月-2010年1月32例Ⅲb型脛骨開放性骨折急診Ⅰ期使用帶鎖髓內(nèi)釘固定的病例，并與同期同類型31例以單側(cè)外固定支架作為最終治療方法的病例作對照，以探討Ⅲb型骨折使用髓內(nèi)釘固定的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇2008年1月-2010年1月在本科住院患者，年齡、性別不限，骨折類型為Gustilo Ⅲb型脛骨干開放性骨折，隨訪結(jié)果明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折距踝關(guān)節(jié)或脛骨結(jié)節(jié)4~6 cm以內(nèi)、骨折線累及關(guān)節(jié)內(nèi)的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共63例，按骨折固定方式的不同分兩組，急診脛骨干開放性骨折中GustiloⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型采用帶鎖髓內(nèi)釘治療已得到公認(rèn)。其比其他外固定方法提供了更加穩(wěn)定的固定，防止骨折的短縮、成角及旋轉(zhuǎn)，且對軟組織的損傷較小。但Ⅲb型骨折存在廣泛軟組織損傷和缺損，骨膜剝離，骨外露，骨折粉碎，創(chuàng)面需使用局部或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，是否適合行髓內(nèi)釘固定，仍存在很大爭議[1-3]。尤其是使用擴(kuò)髓技術(shù)分歧更大，主要擔(dān)心擴(kuò)髓會增加感染機(jī)會，影響骨折愈合。現(xiàn)回顧性分析本院2008年1月-2010年1月32例Ⅲb型脛骨開放性骨折急診Ⅰ期使用帶鎖髓內(nèi)釘固定的病例，并與同期同類型31例以單側(cè)外固定支架作為最終治療方法的病例作對照，以探討Ⅲb型骨折使用髓內(nèi)釘固定的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選擇2008年1月-2010年1月在本科住院患者，年齡、性別不限，骨折類型為Gustilo Ⅲb型脛骨干開放性骨折，隨訪結(jié)果明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折距踝關(guān)節(jié)或脛骨結(jié)節(jié)4~6 cm以內(nèi)、骨折線累及關(guān)節(jié)內(nèi)的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共63例，按骨折固定方式的不同分兩組，急診Ⅰ期髓內(nèi)釘固定組32例，急診Ⅰ期單側(cè)外固定支架固定組31例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1兩組患者一般資料比較

組別性別（例）

年齡（歲）

男女最小值最大值（x±s）

髓內(nèi)釘組（n=32）239216742.7±10.2

外固定支架組（n=31）247157245.7±11.4

字2/t值0.260.20

P值0.610.84

1.2治療方法入院后靜脈使用抗生素，急診行清創(chuàng)術(shù)，采用急診Ⅰ期髓內(nèi)釘固定32例，其中不擴(kuò)大髓腔內(nèi)固定11例，有限擴(kuò)大髓腔內(nèi)固定21例，全部靜力型固定，8~12周改為動力型固定23例。急診Ⅰ期單側(cè)外固定支架固定31例，8~12周拆除撐開加壓桿變?yōu)閯恿π凸潭?0例。軟組織缺損創(chuàng)面Ⅰ期負(fù)壓封閉引流38例，凡士林紗布填塞換藥25例，Ⅱ期行游離植皮42例，帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移21例。手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1500 ml給予第二劑抗生素，術(shù)后繼續(xù)按照污染手術(shù)預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo)深部感染率、畸形愈合率、不愈合率、膝踝關(guān)節(jié)活動度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對患者性別、深部感染率、畸形愈合率、不愈合率采用 字2檢驗。對膝踝關(guān)節(jié)活動度分級、最終結(jié)果評定分級采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

隨訪10~24個月，平均16.6個月。

2.1深部感染指與骨折部位相通的感染。髓內(nèi)釘組2例（6.3%），感染未沿髓腔擴(kuò)散，僅局限于骨折處，未拆除髓內(nèi)釘，充分引流換藥感染控制，骨折愈合。外固定支架組4例（12.9%），經(jīng)換藥感染控制，其中2例發(fā)生骨不連，經(jīng)植骨繼續(xù)使用外固定支架固定骨折愈合。兩組感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.22，P=0.64）。

2.2骨折畸形愈合指側(cè)方成角大于5°，前后或旋轉(zhuǎn)成角大于10°。髓內(nèi)釘組2例（6.3%），均為脛骨上1/3骨折，向后方成角1例，向側(cè)方成角1例。外固定支架組9例（29.0%），多向外側(cè)及后側(cè)成角，多伴有內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。兩組骨折畸形愈合率差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.67，P=0.02）。

2.3骨不連骨折術(shù)后愈合時間，髓內(nèi)釘組平均26.2周（22~52周），外固定支架組平均32.2周（24~54周）。髓內(nèi)釘組1例（3.1%）發(fā)生骨不連，與骨折部慢性感染有關(guān)，經(jīng)自體骨移植后骨折愈合。外固定支架組發(fā)生骨不連3例（9.7%），其中2例與深部感染有關(guān)，經(jīng)植骨繼續(xù)使用外固定支架4個月后治愈。1例與外固定支架反復(fù)松動有關(guān)，拆除外固定支架更換為髓內(nèi)釘植骨治愈。兩組骨不連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.30，P=0.58）。

2.4膝踝關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)指膝踝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍損失小于10°，良指損失10°~15°，差指損失大于15°。髓內(nèi)釘組優(yōu)良率93.8%（30/32），外固定支架組優(yōu)良率為87.1%（27/31）。兩種固定方式對膝踝關(guān)節(jié)活動度的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（T=1229.00，P=0.00），見表2。

表2兩種固定方式對膝踝關(guān)節(jié)活動影響的比較例

組別優(yōu)良差

髓內(nèi)釘組（n=32）2462

外固定支架組（n=31）8194

2.5最終結(jié)果比較依據(jù)Johner-Wruh脛骨干骨折最終結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為87.5%（28/32），外固定支架組優(yōu)良率為61.3%（19/31）。兩組最終結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（T=1206.00，P=0.00），見表3。

表3兩組最終結(jié)果的比較例

組別優(yōu)良中差

髓內(nèi)釘組（n=32）24422

外固定支架組（n=31）10984

3討論

帶鎖髓內(nèi)釘治療Gustilo Ⅲb型脛骨開放性骨折存在頗多爭議。羅先正等[5]認(rèn)為應(yīng)用髓內(nèi)釘比用其他外固定方法更穩(wěn)定可靠。Cole等[6]認(rèn)為采用帶鎖髓內(nèi)釘治療為相對適應(yīng)證。Dervin[7]將Ⅲb型開放性脛骨骨折髓內(nèi)釘固定與外固定的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定與外固定相比骨折愈合時間短、術(shù)后所需抗生素少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；骨連接愈合率兩組間基本一致，無差異。擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定的畸形愈合率、淺表感染率及膿血癥發(fā)生率雖有減少趨勢，但亦無差異。黃夢全[8]對1966-2009年有關(guān)非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定器治療Ⅱ、Ⅲ型開放性脛骨骨折的隨機(jī)對照試驗和半隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，Ⅲb型脛骨開放性骨折非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與外固定器淺部和深部感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不愈合率和延遲愈合率差異無顯著性，髓內(nèi)釘組畸形愈合率低，固定器斷裂率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，髓內(nèi)釘治療Ⅲb型脛骨開放性骨折可行，而且比外固定支架效果好。

人們擔(dān)心的髓內(nèi)釘可能會造成感染率增加、感染沿髓腔擴(kuò)散等問題并沒有想象的那么嚴(yán)重。根據(jù)Cierny等[9]骨感染的分類，髓內(nèi)釘術(shù)后早期感染屬于髓內(nèi)型，感染局限于髓腔內(nèi)，晚期感染屬于彌散型，感染累及整個髓腔及周圍骨皮質(zhì)，常伴有感染性假關(guān)節(jié)。外固定支架釘?shù)栏腥緦儆诰窒扌?，感染涉及部分髓腔及骨皮質(zhì)，有竇道形成。彌散型感染是應(yīng)用髓內(nèi)釘最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是Ⅲb型骨折能否應(yīng)用髓內(nèi)釘?shù)淖畲箢檻]。一旦發(fā)生則比外固定支架固定后發(fā)生髓腔感染的范圍廣泛，處理困難。如果感染的脛骨骨折是穩(wěn)定的，而且感染可以控制，最好維持髓內(nèi)釘固定直到骨折愈合。如果膿腫形成或X線片顯示髓內(nèi)骨侵蝕，取出髓內(nèi)釘并對髓腔擴(kuò)髓，更換粗一點的髓內(nèi)釘。如果不成功，取出髓內(nèi)釘，更加徹底地清創(chuàng)，并使用外固定架。事實上，傷口感染一方面與軟組織損傷及污染程度有直接關(guān)系，另一方面與骨折端是否穩(wěn)定相關(guān)。骨折的有效固定能使骨折端穩(wěn)定，可以提高白細(xì)胞等防御細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力[10]，減少感染，保護(hù)軟組織的完整，促進(jìn)傷口愈合，而且還便于搬動病人及早期功能鍛煉。本組兩種固定方式感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因，髓內(nèi)釘多利用原有傷口進(jìn)入骨折處復(fù)位，或稍作延長，未明顯加重軟組織損傷，僅清理骨折端，不廣泛剝離骨膜，不會影響骨外膜血供，不擴(kuò)髓或有限擴(kuò)髓，對骨內(nèi)膜血供影響亦小，與外固定支架手術(shù)相比，創(chuàng)傷相當(dāng)，無差異[11-12]。在骨折端穩(wěn)定性方面，髓內(nèi)釘也明顯較外固定支架穩(wěn)定，這可能也是減少感染發(fā)生的原因之一。

本組依據(jù)Johner-Wruh脛骨干骨折最終結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，髓內(nèi)釘優(yōu)于外固定支架。開放性骨折Ⅲb型患者應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘，不會增加感染率，避免了外固定器針道感染的可能，為骨折提供更加穩(wěn)固且符合生物力學(xué)的固定，鎖釘能防止骨折縮短、成角及旋轉(zhuǎn)，可使早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，對軟組織損傷小，不干擾局部或皮瓣移植修復(fù)軟組織，對合并嚴(yán)重軟組織損傷尤為適用[5]。只要骨折的形態(tài)適于髓內(nèi)釘固定，就應(yīng)該首選髓內(nèi)釘，應(yīng)該放棄以往初次首選外固定支架，二期再更換為髓內(nèi)釘?shù)姆椒ā?/p>

由于本研究的樣本是非隨機(jī)的，樣本量較小，加之為回顧性研究，其結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-02-05）（本文編輯：陳丹云）