摘要：當(dāng)今，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制已經(jīng)從一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部補(bǔ)償機(jī)制問題轉(zhuǎn)變成整個(gè)社會(huì)關(guān)注的、公眾共討之的社會(huì)問題。本文筆者就醫(yī)院支付方式改革與展望做出一些探討。

關(guān)鍵詞：支付方式；補(bǔ)償機(jī)制；合理消費(fèi)

當(dāng)今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起本不該承擔(dān)的主要社會(huì)輿論責(zé)任，按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度已經(jīng)被人們當(dāng)作醫(yī)院誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)的“根源”，而這個(gè)“根源”的背后推手“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制已經(jīng)成為困擾我國公立醫(yī)院改革與發(fā)展的一個(gè)頑疾。它已經(jīng)從一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部補(bǔ)償機(jī)制問題轉(zhuǎn)變成整個(gè)社會(huì)關(guān)注的、公眾共討之的社會(huì)問題。透過現(xiàn)象看本質(zhì)：醫(yī)改核心問題之一是補(bǔ)償機(jī)制問題。

一、對公立醫(yī)院的幾點(diǎn)認(rèn)識

公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位；醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的實(shí)質(zhì)是對醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償；醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償>醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗+發(fā)展因素；當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入水平=政府+醫(yī)保農(nóng)合+個(gè)人對醫(yī)院的補(bǔ)償水平。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的主要特點(diǎn)和問題

財(cái)政對醫(yī)院補(bǔ)助嚴(yán)重不足；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)不合理（醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)格偏低，難以調(diào)到合理價(jià)格水平；檢查和檢驗(yàn)收支平衡略有結(jié)余；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償過多地依靠藥品和耗材收入）；醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制倒置（濫開藥品和檢查，濫用醫(yī)療服務(wù)耗材）。

三、支付制度改革的作用

1.支付制度的核心作用就是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵(lì)，改變供方和需方行為。

2.改變供方行為：改變供方運(yùn)營和管理的模式，確保財(cái)務(wù)可行性（如成本控制、流程再造）；改變資源配置[人員構(gòu)成、資本配置（院區(qū)、科室、設(shè)備、床位等）]；改變服務(wù)能力；提高診療能力，改變診療方案、治療模式 （如住院和門診服務(wù)之間的轉(zhuǎn)化）；改變績效。

四、簡述幾種支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)

1.按項(xiàng)目收（付）費(fèi)

概念：屬后付制的傳統(tǒng)形式，其特點(diǎn)是醫(yī)院收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，即總費(fèi)用=∑（項(xiàng)目數(shù)×項(xiàng)目價(jià)格）。

優(yōu)點(diǎn)：簡單方便，易于操作，易于管理，使用范圍廣；患者選擇余地比較大，需求比較容易得到滿足；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和成本的測算比較直觀；易調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，服務(wù)效率較高。

缺點(diǎn)：難以約束醫(yī)療行為，易誘導(dǎo)醫(yī)療需求，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大處方，不利于控制醫(yī)藥費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本控制的意識，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理。

2.按人頭付費(fèi)

概念：支付方根據(jù)某衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)對象的特點(diǎn)等情況，按照事先確定的每服務(wù)對象（人頭）的支付標(biāo)準(zhǔn)及所服務(wù)的人口數(shù) ，向該機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆費(fèi)用，提供者則負(fù)責(zé)向目標(biāo)人群提供支付方規(guī)定的衛(wèi)生服務(wù)。

優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)提供者主動(dòng)降低服務(wù)成本，防止過度提供服務(wù)；按人頭付費(fèi)，在有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用情況下，降低管理成本；同時(shí)可以促使提供者注重預(yù)防保健，以避免日后提供更加昂貴的治療性服務(wù)。

缺點(diǎn)：為了節(jié)約費(fèi)用而減少必要的服務(wù)或降低服務(wù)數(shù)量；接受相對健康的患者，拒絕重病患者；限制了患者對提供者的選擇性，通常一個(gè)人一年只能選擇一所服務(wù)提供機(jī)構(gòu)。如果患者缺乏選擇，則服務(wù)提供方缺乏競爭意識 ，醫(yī)務(wù)人員沒有提高服務(wù)水平的積極性，服務(wù)質(zhì)量可能下降。

3.按病種付費(fèi)

按病種收（付）費(fèi)可以概括為： 以某個(gè)疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)事先確定的臨床治療方法，將特定的診療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用包干，支付方據(jù)此支付，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)。

優(yōu)點(diǎn)：有效降低醫(yī)療成本及控制醫(yī)療費(fèi)用成長

缺點(diǎn)：服務(wù)提供不足、醫(yī)療質(zhì)量下降 ；覆蓋面窄，以外科為主 ；當(dāng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不合適時(shí)，容易出現(xiàn)病人及成本轉(zhuǎn)移

4.總額預(yù)付

總額預(yù)付是支付方與服務(wù)提供方協(xié)調(diào)確定某一階段（一年或一季度）的預(yù)算總額， 在支付費(fèi)用時(shí)，不論供方實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用是多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，對費(fèi)用支付實(shí)行強(qiáng)制控制，同時(shí)，明確供方對保險(xiǎn)范圍內(nèi)的所有患者必須提供規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。需要結(jié)合成本或其他支付方式作為測算基礎(chǔ)：比如總額+線性預(yù)算；總額+按項(xiàng)目付費(fèi)；總額+DRGs；總額+按人頭付費(fèi)

優(yōu)點(diǎn)：總額預(yù)付費(fèi)用結(jié)算簡便，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺參與成本控制，有利于醫(yī)療費(fèi)用的宏觀控制，降低管理成本。

缺點(diǎn)：總額預(yù)付預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)難以確定，預(yù)算過高，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理的增長；預(yù)算過低，會(huì)侵害醫(yī)療服務(wù)提供著和患者的利益；在監(jiān)督不力的情況下，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方不合理的減少醫(yī)療服務(wù)，盲目節(jié)約成本，推諉重病患者，抑制需方的合理醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量下降。

五、支付制度改革目標(biāo)

1.控制費(fèi)用

控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的趨勢和增長幅度，控制過多藥品、衛(wèi)生耗材和不必要檢查導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用不合理的結(jié)構(gòu)

2.確保質(zhì)量

推行以各種打包付費(fèi)為特點(diǎn)的支付制度改革時(shí)要把監(jiān)管的重心后移，放在對醫(yī)療服務(wù)的安全性和醫(yī)療質(zhì)量的嚴(yán)格考核上。

3.轉(zhuǎn)換機(jī)制

擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。確保醫(yī)藥費(fèi)用增長幅度有所控制的前提下，定價(jià)時(shí)給予一定的空間，固定價(jià)格、盈虧自負(fù)；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制內(nèi)部運(yùn)行成本；部分結(jié)余用于改善分配機(jī)制，按績效取酬；實(shí)現(xiàn)多贏（社會(huì)、政府和老百姓）。

六、總結(jié)

1.醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的本質(zhì)是對醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的補(bǔ)償途徑之一。

2.目前中國醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式是以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的。這種方式可以提高醫(yī)院的效率，但卻容易導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)患者不合理的消費(fèi)。

3.隨著覆蓋全體國民醫(yī)療保障制度的建立，未來醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革趨勢是：以提高醫(yī)療質(zhì)量為前提，以推行按住院天數(shù)、按人頭、按病種等打包的付費(fèi)方式為主，最終會(huì)發(fā)展成為以DRGs為主，其他多種付費(fèi)方式并存的局面。

4.任何一種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，都必須輔以嚴(yán)密的配套管理制度才能有效。

5.付費(fèi)方式是手段，使人民群眾提高醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確?；颊甙踩攀轻t(yī)療服務(wù)的根本目標(biāo)。

6.實(shí)施臨床路徑是當(dāng)前推行支付方式改革的有效質(zhì)量保障措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] 2009年3月出臺《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），提出“規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種等改革”.

[2] 2012年3月發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號），要求“加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國范圍內(nèi)積極推行不同支付方式”.