【關(guān)鍵詞】外周置入中心靜脈導(dǎo)管；堵管；護(hù)理進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-208-03

PICC是從外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，通常經(jīng)肘部靜脈（貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈）穿刺，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的一種置管技術(shù)，它因不受年齡、性別、疾病種類的限制，只需外周穿刺，風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，并可避免患者因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所造成的血管損傷，留置時(shí)間長(zhǎng)，因而目前被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液、新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房患者及反復(fù)采血、輸注血液制品者等[1]。盡管PICC有許多優(yōu)點(diǎn)，但其并發(fā)癥也頻繁發(fā)生，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等，其中導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管留置過(guò)程中除感染之外最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，發(fā)生率高達(dá)21.3%[3]。導(dǎo)管堵塞中有57%為血栓栓塞， 27%為非血栓因素，16%為機(jī)械因素[4]， 并且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。現(xiàn)將堵管相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1PICC堵管的定義

PICC堵管是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體或藥液的輸注受阻或受限[5]。部分性導(dǎo)管阻塞表現(xiàn)為用注射器能抽出回血，但液體輸入速度減慢；完全性導(dǎo)管阻塞不僅抽不出回血，而且液體也不能輸入[6]。部分患者體外部分導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)血凝塊或白色沉淀物（輸注脂肪乳劑）。

2血栓形成的原因

2.1穿刺技術(shù)： 置管護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，穿刺不能一次成功，反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，導(dǎo)致血小板聚集形成血栓。

2.2疾病、年齡因素： 60%的惡性腫瘤患者易并發(fā)血栓形成和血液高凝狀態(tài)[7]，尤其老年患者紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏滯性高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。

2.3導(dǎo)管固定： 更換貼膜時(shí)進(jìn)行了張力性粘貼，并且導(dǎo)管末端壓在了置管靜脈上，使血流通過(guò)受阻，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4患者活動(dòng)： 一般患者置管后當(dāng)天或第二天就行化療，化療期間因害怕導(dǎo)管滑脫而肢體活動(dòng)減少，未按護(hù)士要求行功能鍛煉。

2.5穿刺點(diǎn)延期愈合： 護(hù)士在行PICC維護(hù)時(shí)習(xí)慣將消毒液用力擦試穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)造成機(jī)械性損傷，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)愈合延遲，病原微生物可經(jīng)穿刺點(diǎn)侵入體內(nèi)引發(fā)細(xì)菌感染性血栓或機(jī)械性刺激導(dǎo)致的血栓[8]。

3堵管的相關(guān)因素

3.1血栓性堵管： 血栓性堵管是由于封管時(shí)機(jī)、方法不正確而導(dǎo)致血栓堵塞導(dǎo)管。調(diào)查[9]分析，20%～52%患者發(fā)生堵管與護(hù)士的封管環(huán)節(jié)不規(guī)范有關(guān)，主要有以下幾種情況：

3.1.1封管時(shí)未采用脈壓式正壓封管，造成血液反流，引起導(dǎo)管堵塞。

3.1.2 封管液選擇不正確，注射量少。

3.1.3 輸液完未及時(shí)更換液體或封管，血液反流凝固，引起堵管。從PICC采集血標(biāo)本，導(dǎo)管沖洗不徹底易引起堵塞。輸血時(shí)滴速較慢，血液有形成分粘附于管壁，易形成堵管。

3.2非血栓性堵管

3.2.1腫瘤患者消耗量大，大部分營(yíng)養(yǎng)不足，需從靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)液，如脂肪乳、白蛋白、氨基酸等，因其分子顆粒大，粘稠性高，輸注速度慢，容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)引起堵塞。

3.2.2伊曲康唑注射液是一種脂溶性藥物，水中溶解度低，為使其增溶，伊曲康唑?qū)Ｓ萌苊街杏幸环N載體，與普通生理鹽水混合會(huì)產(chǎn)生渾濁，在伊曲康唑注射液未配備專用的沖洗液前不適合經(jīng)PICC輸注[10]。

3.2.3 前后輸注的兩種藥物有配伍禁忌，中間沒(méi)用生理鹽水沖管；輸注的藥物濃度過(guò)高而結(jié)晶，如20%甘露醇結(jié)晶造成堵塞。

3.2.4 有研究[11]表明，PICC相關(guān)的導(dǎo)管感染與導(dǎo)管堵塞密切相關(guān)，臨床留置PICC時(shí)需要同時(shí)密切關(guān)注并及時(shí)處理。

3.3機(jī)械性堵管

3.3.1 導(dǎo)管受壓或打折： 在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓或扎止血帶；昏迷患者翻身時(shí)壓迫留置導(dǎo)管的肢體；夏天患者出汗多，固定導(dǎo)管的3M貼膜固定不牢，使導(dǎo)管打折。

3.3.2 導(dǎo)管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎，引起堵管。

3.3.3 置管時(shí)間長(zhǎng)： 導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間漂浮在血管中，對(duì)正常血流產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。

4導(dǎo)管堵塞的預(yù)防

4.1穿刺靜脈選擇： 呂彥鋒和王瑜[12]認(rèn)為，進(jìn)行PICC置管首選貴要靜脈，因?yàn)橘F要靜脈比較粗且直， 靜脈瓣相對(duì)較少，置管長(zhǎng)度以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí)血栓的發(fā)生率低。頭靜脈瓣膜多，在肩部有狹窄，穿刺時(shí)易損傷血管內(nèi)膜，置管時(shí)盡量避免選擇頭靜脈[13]。

4.2導(dǎo)管的選擇： 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜導(dǎo)管可有效防止血液回流，避免堵管[14]，其它導(dǎo)管沒(méi)有防止血液回流的功能。

4.3預(yù)防性用藥： 惡性腫瘤患者血液黏滯性高，無(wú)出血傾向者，可遵醫(yī)囑可給予阿司匹林服用。有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量華法令可以使PICC置管的靜脈血栓發(fā)生率從38%下降到10%[15]。

4.4合理安排輸液順序： 王紅衛(wèi)等[16]認(rèn)為，先輸高滲性、刺激性強(qiáng)、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液。輸注酸堿藥物或有配伍禁忌的藥物之間應(yīng)給予生理鹽水沖管。

4.5選擇正確的封管液： 研究[17]顯示：帶管7d以上的患者使用生理鹽水封管發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性明顯小于稀釋肝素液封管，用肝素封管者，帶管時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性越大；而用生理鹽水封管發(fā)生堵管與帶管時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。封管時(shí)必須做到正壓、勻速、緩慢，避免因快速用力推注導(dǎo)致血液返流，注射器內(nèi)剩0.5-1ml封管液時(shí)，邊推注液體邊拔出針頭，保證導(dǎo)管內(nèi)正壓。

4.6 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器： 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器專為消除注射器相關(guān)回血設(shè)計(jì)，避免普通注射器沖、封管過(guò)程中血液反流。研究[18]表明，使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器對(duì)PICC進(jìn)行沖管和封管，可有效減少PICC堵管發(fā)生率，延長(zhǎng)帶管時(shí)間。

4.7正確的沖管方法及頻率： 臨床上常給腫瘤患者補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)液，主要是脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440ml，需靜脈維持12小時(shí)以上，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，輸注過(guò)程中采用快-慢-快脈沖方法及增加沖管的頻率，每4小時(shí)沖管一次[19，20]，可以有效預(yù)防堵管的發(fā)生。

4.8 PICC置管后均采用可來(lái)福接頭，而不采用肝素帽，以保證管腔內(nèi)正壓，防止回血[21]。

4.9 護(hù)士加強(qiáng)輸液巡視，注意液體滴速，及時(shí)更換液體；輸液結(jié)束時(shí)，在分離輸液器乳頭與可來(lái)福接口之前不要關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，防止回血。

4.10 避免在置管側(cè)肢體量血壓、扎止血帶；向病人作好宣教，平時(shí)睡覺(jué)身體盡量不要壓迫置管側(cè)肢體。

5導(dǎo)管堵塞的處理

5.1 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不通時(shí)，應(yīng)首先仔細(xì)檢查導(dǎo)管外露部分有無(wú)打折或扭曲，若抽不到回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來(lái)清除凝塊，可用注射器反復(fù)抽吸使導(dǎo)管通暢。

5.2 當(dāng)導(dǎo)管體外部分可見(jiàn)陳舊的沉積物時(shí)，在無(wú)菌操作原則下，用拇指與食指指腹來(lái)回的捏搓導(dǎo)管，使其分裂成細(xì)小的微粒后利用負(fù)壓反復(fù)抽至注射器內(nèi)達(dá)到再通。

5.3 溶栓再通

5.3.1 血凝性堵管主要采取溶栓措施，5000IU/ml的尿激酶是首選的溶栓液，朱鳳林、朱小翠研究[22]顯示： 將三通管連接在PICC導(dǎo)管末端，利用負(fù)壓將溶栓液5000IU/ml的尿激酶和417IU/ml的肝素鈉交替進(jìn)行溶栓，加速了導(dǎo)管內(nèi)血凝塊的溶解，縮短了導(dǎo)管再通的時(shí)間，為了預(yù)防肝素鈉降低尿激酶的藥效，二者之間采用生理鹽水沖洗間隔。

5.3.2 不同濃度的尿激酶溶栓效果有差異，有研究顯示，體外溶栓效果中， 尿激酶從5 000IU/ml增至20 000IU/ml時(shí)明顯加速了血凝塊的溶解，進(jìn)一步增加至50 000IU/ml或100 000IU/ml，血凝塊溶凝重量的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣美奇、劉玉霞[23]等研究發(fā)現(xiàn)用含10 000IU/ml尿激酶0.7ml進(jìn)行溶栓，能有效提高再通率，縮短病人的溶栓時(shí)間，減少并發(fā)癥。

5.3.3 對(duì)于沉淀性堵管，可以輸入pH值與之相對(duì)的溶液來(lái)溶解沉淀物，酸性溶液能夠溶解堿性沉積[19]，輸注脂肪乳堵管時(shí)可根據(jù)病情應(yīng)用碳酸氫鈉沖管[20]。

6展望

PICC在臨床已得到廣泛應(yīng)用，操作簡(jiǎn)便且留置時(shí)間長(zhǎng)，避免了抗腫瘤藥物、高濃度刺激性藥物對(duì)血管的損傷，有效地減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。但導(dǎo)管堵塞卻是一個(gè)重要的課題，應(yīng)從培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范置管及維護(hù)技術(shù)，掌握藥物之間的配伍禁忌等方面來(lái)預(yù)防堵管的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的堵管采取及時(shí)有效的方法進(jìn)行處理。目前臨床上大多從沖管、封管方法及封管液方面作了一些研究，仍不夠深入，因此有待于進(jìn)行更深入、系統(tǒng)的研究，為臨床制定護(hù)理策略提供依據(jù)。

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