【摘要】上頜牙弓狹窄是頜骨畸形中常見(jiàn)的錯(cuò)頜畸形，外科輔助上頜骨快速擴(kuò)弓在臨床上是一種手術(shù)創(chuàng)傷小且效果明顯的輔助手術(shù)，本文就外科輔助上頜骨快速擴(kuò)弓（Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion，SARME） 的適應(yīng)證、手術(shù)方式、術(shù)后的牙-上頜骨鼻腔復(fù)合體的變化及術(shù)后的并發(fā)癥等存在爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)綜述。

【關(guān)鍵詞】上頜牙弓狹窄；外科輔助；上頜骨快速擴(kuò)弓

【中圖分類號(hào)】R765.5+3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-204-03

上頜橫向發(fā)育不足是一種常見(jiàn)的錯(cuò)頜畸形，影響患者的咬合功能及美觀。目前，針對(duì)這一問(wèn)題有不同的解決方法。對(duì)腭中縫未完全骨化的未成年患者，可以通過(guò)矯形擴(kuò)展即快速擴(kuò)弓（Rapid palatal expansion，RPE）進(jìn)行治療。而腭中縫已經(jīng)閉合的成年患者單純RPE效果往往不恒定，臨床上采用外科輔助的方法進(jìn)行治療。如：SARME，上頜骨分塊骨切開(kāi)術(shù)。而SARME實(shí)際上是使用牽引器進(jìn)行牽張成骨（distraction osteogenesis，DO）。早在1860年Angle等[1]就首先使用快速擴(kuò)弓利用螺旋擴(kuò)弓器產(chǎn)生的力克服腭中縫組織的生物性強(qiáng)度使骨縫分離，矯治上頜牙弓狹窄，該方法至今仍廣泛使用。而SARME概念的首次提出是在1938年。采用單純腭中縫截骨術(shù)。SARME因其安全有效，逐漸成為研究的焦點(diǎn)。隨著研究的深入，人們對(duì)SARME相關(guān)方面的爭(zhēng)議逐漸增加。為此，本文對(duì)SARME的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1SARME適應(yīng)證的相關(guān)爭(zhēng)議

以下所述適應(yīng)證是對(duì)發(fā)育已完成的成年患者。

1.單側(cè)上頜骨狹窄。[2]2.只有上頜骨橫向的發(fā)育不足，無(wú)其他的骨畸形，需增加牙弓長(zhǎng)度，糾正后牙反牙合。3.當(dāng)擴(kuò)弓量大于5mm時(shí)，為降低分塊截骨手術(shù)的危險(xiǎn)性、不精確性及不穩(wěn)定性，需先行SARME擴(kuò)開(kāi)上頜牙弓，為后續(xù)的正頜外科手術(shù)做準(zhǔn)備。4.腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不全的擴(kuò)弓治療，糾正微笑時(shí)過(guò)寬的頰側(cè)前庭溝間隙。5.存在上頜牙弓狹窄但無(wú)拔牙指針。6.當(dāng)RPE擴(kuò)開(kāi)腭中縫失敗后。[3]7.上頜骨橫向發(fā)育不足并伴有鼻中隔歪曲或阻塞型睡眠呼吸暫停。[4]8.為了在成年人治療中減少牙齒疼痛，減輕牙周并發(fā)癥。[5]

以上所述適應(yīng)證即使已經(jīng)較為明確，可在臨床上應(yīng)用SARME治療時(shí)仍存在較多爭(zhēng)議，Bailey 等[2]指出當(dāng)LeFortI型上頜骨分塊手術(shù)擴(kuò)弓達(dá)到6-7mm時(shí)，致密的硬腭后部粘膜成為擴(kuò)弓的主要阻力，而SARME 卻能獲得更大的擴(kuò)弓量。那么腭裂術(shù)后患者由于其腭部瘢痕的彈性更差，上頜骨分塊擴(kuò)弓是否更應(yīng)該慎重選擇？

與SARME具有相似效果，但創(chuàng)傷較小的上頜骨快速擴(kuò)弓（RPE）及創(chuàng)傷較大的LefortI型截骨分塊手術(shù)又適用于什么樣的患者？Altug[6]將男女進(jìn)行分類研究發(fā)現(xiàn)，女孩的腭中縫閉合是在14-15歲，男孩是在15-16歲，所以不同性別的患者施行RPE的時(shí)機(jī)不同。如果患者未發(fā)育完成但接近成熟，為了減少RPE的不良反應(yīng)，如牙齒的頰向傾斜及疼痛，以及提高患者的依存性，可以使用SARME進(jìn)行擴(kuò)弓嗎？當(dāng)擴(kuò)弓量為6-7mm時(shí)，使用Lefort I型分塊手術(shù)是否也可以達(dá)到SARME穩(wěn)定的效果？

綜上所述，到底使用哪種方式擴(kuò)弓，要從患者的性別、年齡、畸形程度、畸形類型、手術(shù)后的變化、術(shù)后效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性、創(chuàng)傷大小、安全性等著手進(jìn)行綜合分析，從而選擇最適的方法。

2SARME不同截骨部位的爭(zhēng)議

2.1擴(kuò)弓阻力部位的研究： 一些頜面部骨骼是上頜骨快速擴(kuò)弓的主要阻力部位。Provatidis等[7]建立成人頭顱的三維有限元分析模型，使用Hyrax擴(kuò)弓器，擴(kuò)弓量是1.75mm，同時(shí)使用同一頭顱做RME加力擴(kuò)弓的離體實(shí)驗(yàn)研究，應(yīng)力分析結(jié)果顯示應(yīng)力最大的部位在上頜骨和顴骨。Provatidis等[8]建立成人頭顱的三維有限元模型。使用Hyrax擴(kuò)弓器，擴(kuò)弓量是7.5 mm。應(yīng)力分析結(jié)果顯示應(yīng)力最大的部位發(fā)生在上頜骨、顴骨、鼻骨和蝶骨翼板處。Jafari等[9]使用12歲孩子的頭顱建立RME的三維有限元模型，使用Hyrax擴(kuò)弓器.擴(kuò)弓量是10 mm，結(jié)果顯示上頜骨第一磨牙和尖牙之間的牙槽突、上頜結(jié)節(jié)、顴骨、顴弓、鼻中隔、蝶骨處均有極大的應(yīng)力產(chǎn)生。Sergio 等[10]使用光彈性材料建立頭顱模型，進(jìn)行不同量的模擬擴(kuò)弓，并分析阻力。在沒(méi)有對(duì)模型進(jìn)行截骨即開(kāi)始模擬擴(kuò)弓，即RPE，結(jié)果顯示顴上頜骨壁、顴上頜縫、上頜骨正中縫是主要的阻力部位。當(dāng)上頜骨前外側(cè)壁和腭中縫打開(kāi)后，模擬擴(kuò)弓顯示顴上頜骨壁的阻力明顯減小，擴(kuò)弓繼續(xù)，磨牙區(qū)、上頜結(jié)節(jié)處、翼板區(qū)的阻力明顯增加。將翼上頜連接打開(kāi)，阻力主要集中在磨牙區(qū)及上頜結(jié)節(jié)處。擴(kuò)弓繼續(xù)加力，阻力依然集中在磨牙區(qū)及上頜結(jié)節(jié)處。

以上使用不同的兩種方法進(jìn)行擴(kuò)弓阻力分析，結(jié)果顯示，外科輔助上頜骨快速擴(kuò)弓的阻力部位與擴(kuò)弓量具有相關(guān)性。當(dāng)擴(kuò)弓量逐漸增大時(shí)，翼上頜連接以及鼻中隔也逐漸成為擴(kuò)弓的主要阻力部位。而鼻中隔的松解和翼上頜連接的打開(kāi)會(huì)引起不同程度的出血。所以臨床上鼻中隔的松解及翼上頜連接是否離斷存在較大的爭(zhēng)議。

2.2 翼上頜連接是否離斷： Laudemann 等[11]通過(guò)對(duì)不同年齡組患者術(shù)前后的三維CT數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)小于20歲的患者翼上頜連接沒(méi)有必要離斷，而年齡大于20歲的翼上頜連接應(yīng)打開(kāi)。這是從患者的年齡著手進(jìn)行分析研究得出的結(jié)論。而Pereira等[12]認(rèn)為針對(duì)狹窄區(qū)域的不同，應(yīng)進(jìn)行不同的處理。A：上頜牙弓前后均狹窄的病人，應(yīng)將四個(gè)解剖部位都進(jìn)行截骨（前部是梨狀縫，側(cè)方是顴牙槽嵴，后方是翼上頜連接，中間是骨化的腭中縫）；B：當(dāng)狹窄主要集中在前部時(shí)，除翼上頜連接外其余三處都應(yīng)打開(kāi)；C：當(dāng)狹窄主要集中在牙弓后部時(shí)，將四個(gè)解剖部位全部打開(kāi)，然后將梨狀縫用鋼絲將其結(jié)扎。使得擴(kuò)弓主要集中在后部。Kilic 等[13]通過(guò)對(duì)翼上頜連接離斷或不離斷的經(jīng)歷過(guò)SARME的18位患者進(jìn)行相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)（兩研究組年齡差距較?。?、二者都可以有效的進(jìn)行上頜骨及牙弓的橫向擴(kuò)寬。2、翼上頜連接不離斷時(shí)磨牙出現(xiàn)更明顯的傾斜。3、翼上頜連接離斷時(shí)上頜骨基底部擴(kuò)開(kāi)的更加明顯。4、翼上頜連接不離斷時(shí)擴(kuò)展區(qū)域主要集中在磨牙區(qū)，而翼上頜連接離斷時(shí)擴(kuò)展區(qū)域主要集中在前磨牙區(qū)。而Pereira等[12]通過(guò)6例患者的研究分析則發(fā)現(xiàn)翼上頜連接打開(kāi)時(shí)磨牙區(qū)擴(kuò)展更加充分。為什么會(huì)有相反的研究結(jié)果？有待大樣本的詳細(xì)研究分析得出更加有力的解釋。姜文輝等[14]通過(guò)三維有限元的建模分析SARME不同截骨方式的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)只要翼上頜連接不離斷，擴(kuò)弓時(shí)此處的應(yīng)力分布就比較大，對(duì)顱底的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)存在潛在的危險(xiǎn)。那相比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，翼上頜連接到底要不要打開(kāi)，在什么情況下打開(kāi)？

2.3鼻中隔是否離斷： Deeb等[15]認(rèn)為不松解鼻中隔而經(jīng)歷SARME的患者，術(shù)后鼻中隔的位置沒(méi)有發(fā)生明顯的變化。Reinbacher 等[16]通過(guò)術(shù)前術(shù)后的CT對(duì)鼻中隔的相關(guān)角度進(jìn)行研究同樣也發(fā)現(xiàn)，鼻中隔沒(méi)有打開(kāi)的必要。Anttila等[17]也贊成此觀點(diǎn)。Reinbacher 等[16]將鼻中隔運(yùn)動(dòng)與擴(kuò)弓量聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為擴(kuò)弓量越大時(shí)，鼻中隔會(huì)發(fā)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，他將這歸因于不充分的骨擴(kuò)展，可因果關(guān)系究竟是什么？

3截骨方式的爭(zhēng)議

近年來(lái)，超聲骨刀以其較小的創(chuàng)傷及較高的精度而在顱頜面手術(shù)中被臨床醫(yī)生廣泛使用，它對(duì)骨組織具有良好的切割效能，當(dāng)遇到粘膜、血管、神經(jīng)它就停止切割。早在2006年Robiony等[18]就報(bào)道在局麻下使用超聲骨刀進(jìn)行SARME。Rana等[19]收集30例患者進(jìn)行超聲骨刀與骨鋸、骨鑿的對(duì)比研究。他發(fā)現(xiàn)使用超聲骨刀行SARME的時(shí)間平均增加約10分鐘。此外，使用上頜竇內(nèi)充血水平來(lái)衡量二者的出血情況，使用超聲骨刀組的出血明顯少于骨鋸組，但是二者的血紅蛋白變化沒(méi)有明顯的差別。費(fèi)時(shí)是超聲骨刀的缺點(diǎn)，與增加患者的全麻手術(shù)時(shí)間相比，哪個(gè)更可??？

4牙-上頜骨鼻腔變化的爭(zhēng)議

4.1牙-上頜骨的變化： Zambon等[20]通過(guò)模型測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)：SARME術(shù)后，牙弓周長(zhǎng)、牙弓長(zhǎng)度及前中后部的牙弓寬度明顯增加。Kurt等[21]通過(guò)對(duì)上頜牙齒石膏模型測(cè)量的研究發(fā)現(xiàn)前磨牙間距以及磨牙間距都是明顯增加的，上頜牙弓的長(zhǎng)度也是明顯增加的。而腭穹窿高度無(wú)明顯變化，上頜牙弓的深度也無(wú)明顯變化。Gungor等[22]通過(guò)頭顱側(cè)位片及石膏模型的研究發(fā)現(xiàn)上頜骨水平向的變化最大，如上頜尖牙、上頜前磨牙、上頜磨牙的間距都明顯增加。 在失狀向上UI-NA距減?。辞醒傈c(diǎn)后退），ANS-Me增加，S-Go增加。由Gungor 可推斷上頜骨在失狀向上發(fā)生了順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。Altug[23]在2005年的研究中就發(fā)現(xiàn)了此現(xiàn)象。Parhiz等[24]在2011年再次通過(guò)50位病人的術(shù)前術(shù)后的頭顱側(cè)位片研究發(fā)現(xiàn)PP-SN、、ANB增加，U1-SN 、U1-PP減小.證明上頜骨發(fā)生了順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)。SNA增加即A點(diǎn)前移。altug等[25]通過(guò)對(duì)經(jīng)歷過(guò)SARME及RME的側(cè)位片進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)SNA減小，上頜切牙點(diǎn)均后退。而B(niǎo)iederman等[26]和Haas等[27]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)RME的上頜骨是前移的，針對(duì)這一現(xiàn)象Hass提出2種假設(shè)：當(dāng)旋轉(zhuǎn)中心位于腭中縫的任何部位時(shí)，上頜骨是后退的。當(dāng)旋轉(zhuǎn)中心位于后部某一側(cè)時(shí)，上頜骨表現(xiàn)為前移，即A點(diǎn)前移。在擴(kuò)弓過(guò)程中如何控制旋轉(zhuǎn)中心，讓上頜骨按照設(shè)計(jì)進(jìn)行移動(dòng)，這一問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

4.2 鼻腔的變化：l 大部分相關(guān)研究的文章都通過(guò)臨床研究證明經(jīng)歷過(guò)SARME的患者術(shù)后鼻腔體積是增大的。臨床上也可聽(tīng)到部分患者自訴其通氣功能變好或打呼嚕的癥狀減輕。Zambon等[20]使用鼻聲鼻阻對(duì)經(jīng)歷過(guò)SARME的患者進(jìn)行測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔體積及鼻呼吸功能明顯改善。Sverzut等[28] 使用鼻聲及鼻阻力測(cè)量評(píng)估經(jīng)歷過(guò)SARME的患者術(shù)后6個(gè)月的鼻相關(guān)尺寸的變化。結(jié)果顯示最小橫截面積及鼻腔體積都明顯增大。Deeb等[15]對(duì)經(jīng)歷過(guò)SARME的16例患者通過(guò)CT進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示：14例患者鼻腔體積是增加的，至少5.1%，最大的達(dá)到；35.3%，絕對(duì)的鼻腔體積增加平均約0.74立方厘米。此外作者強(qiáng)調(diào)，鼻腔體積的增加與橫向擴(kuò)展的量沒(méi)有相關(guān)性。那么，鼻腔體積的增加呈現(xiàn)不同的結(jié)果，這一結(jié)果到底與那些因素有關(guān)？

5SARME的并發(fā)癥及不同種類擴(kuò)弓器使用的爭(zhēng)議

外科輔助上頜骨快速擴(kuò)弓裝置目前主要分為兩類，一類是牙支持?jǐn)U弓器如Hyrax，使用牙齒作為支抗。另一類是骨支持式擴(kuò)弓器，腭部的骨組織直接作為支抗。

SARME術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥不同的研究者在其報(bào)道中以不同的形式及不同的側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行過(guò)相關(guān)的描述。Reinbacher等[16]和Verlinden 等[29]分別對(duì)牙支持式及骨支持式的SARME的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)的報(bào)道。Reinbacher等[16]通過(guò)對(duì)使用Hyrax的120例經(jīng)歷過(guò)SARME的患者進(jìn)行術(shù)后回訪研究，分析其并發(fā)癥。他發(fā)現(xiàn)術(shù)后既沒(méi)有牙、牙周的相關(guān)問(wèn)題也沒(méi)有手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的患者只有28位。其中最主要的并發(fā)癥是上頜骨不對(duì)稱及不充分的擴(kuò)展，發(fā)生率為13.3%。其次為牙齦退縮，發(fā)生率為8.3%。2例患者中切牙的牙槽骨發(fā)生了明顯的缺失，最終導(dǎo)中切牙脫落，主要是因?yàn)槔鏍羁p劈開(kāi)時(shí)損傷了其牙槽骨?；谥星醒烂撀?，Betts等[30] 建議將擴(kuò)展?jié)摲谘娱L(zhǎng)為2周，然后開(kāi)始較慢速度的擴(kuò)展，這樣可以避免將來(lái)的損傷。此外，牙齒還表現(xiàn)為脫色及不同程度的牙槽骨吸收。這些并發(fā)癥平均的隨訪時(shí)間為5.6個(gè)月。Verlinden等[29]通過(guò)觀察經(jīng)歷過(guò)SARME的73例使用骨支持式擴(kuò)弓器的患者，總結(jié)分析其并發(fā)癥，其主要是與擴(kuò)弓裝置相關(guān)的，如擴(kuò)弓器松動(dòng)、位置改變、擴(kuò)弓組件的丟失等。術(shù)后感染發(fā)生了3例，擴(kuò)弓不對(duì)稱的患者5例，此外，1例腭裂患者的擴(kuò)弓裝置完全脫落，最后不得不使用牙支持式擴(kuò)弓器繼續(xù)治療。作者通過(guò)中切牙的X線片研究其牙周健康情況，發(fā)現(xiàn)2例患者的3個(gè)牙周袋探針深度達(dá)4-5mm。綜合以上兩位學(xué)者的研究可發(fā)現(xiàn)，SARME術(shù)中及術(shù)后中切牙的健康問(wèn)題值得關(guān)注，術(shù)后不對(duì)稱及不充分的擴(kuò)弓較常發(fā)生，針對(duì)這些問(wèn)題我們有待進(jìn)一步研究分析，找到發(fā)生問(wèn)題的機(jī)制從而更好的避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。

SARME的并發(fā)癥與擴(kuò)弓器的使用密切相關(guān)。Reinbacher等[16]與Verlinden等[29]的研究結(jié)果顯示牙支持式擴(kuò)弓術(shù)后牙周問(wèn)題較突出，而骨支持式擴(kuò)弓，擴(kuò)弓器發(fā)生問(wèn)題的概率較大，Verstraaten等[30]通過(guò)對(duì)骨支持式的SARME進(jìn)行系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)其牙齒頰向傾斜與牙支持?jǐn)U弓術(shù)后無(wú)明顯區(qū)別。

牽引器使用的類型一直也是爭(zhēng)議較多的問(wèn)題。James等[31]在英國(guó)對(duì)經(jīng)歷過(guò)SARME的患者進(jìn)行隨機(jī)收集分析總結(jié)，僅僅11%的患者在使用骨支持式擴(kuò)弓。主要是因?yàn)闋恳鞯膬r(jià)格較高，牽引器復(fù)雜，且骨支持式SARME的手術(shù)技術(shù)不是很熟練。但骨支持的SARME的優(yōu)點(diǎn)是其牽引力與骨塊更加平行，牙齒傾斜少。目前，基于已有的臨床研究，究竟使用哪種擴(kuò)弓器進(jìn)行擴(kuò)弓也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。

6.展望

以上研究從基礎(chǔ)到臨床，使我們對(duì)SARME 的相關(guān)問(wèn)題有了全面的認(rèn)識(shí)。但是研究越多，我們的思考越多，疑問(wèn)越多。如：1、翼上頜連接什么時(shí)候應(yīng)該打開(kāi)，打開(kāi)或不打開(kāi)對(duì)同一擴(kuò)弓量會(huì)產(chǎn)生什么不同的影響。2、鼻中隔要不要打開(kāi)是否應(yīng)和擴(kuò)弓量聯(lián)系起來(lái)觀察其鼻中隔運(yùn)動(dòng)的情況，從而給出更加有說(shuō)服力的結(jié)論。SARME后鼻中隔的運(yùn)動(dòng)與擴(kuò)弓的不對(duì)稱性到底誰(shuí)因誰(shuí)果？3、鼻腔體積的增加和哪些因素有關(guān)？4、為什么會(huì)有不對(duì)稱擴(kuò)展，如何解決？

基于以上所提問(wèn)題，希望有更多的學(xué)者一起努力，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖倦S訪來(lái)將SARME 的相關(guān)問(wèn)題研究的更加清楚。

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