【中圖分類號】R197.324【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-202-01

近期社會上有一種說法：社會醫(yī)療保險機構(gòu)，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合，普遍對定點醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付的費用控制方法，致使醫(yī)院因負擔(dān)不起超過總控標(biāo)準(zhǔn)的資金，而不得己推諉參保病人，使患者有病得不到及時治療，導(dǎo)致新的看病難現(xiàn)象，損害了群眾利益。這種說法的來源一般都是直接或間接出自醫(yī)保定點醫(yī)院。

總額預(yù)付制度是醫(yī)保機構(gòu)為解決現(xiàn)階段醫(yī)?；鸩蛔阋詿o限度滿足全社會醫(yī)療需求、從促使定點醫(yī)院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法?？傤~控制下的支付方式改革旨在促進醫(yī)院控制不合理費用過快增長，提高服務(wù)性價比，針對的是醫(yī)院，而不是患者。從現(xiàn)實中看，醫(yī)療保險總額控制的支付改革不存在限制患者及時治療的主觀意思及客觀表現(xiàn)，更沒有發(fā)展到普遍化程度。某些地方確有存在的醫(yī)院推諉病人現(xiàn)象，完全是個別現(xiàn)象，責(zé)任在于這些醫(yī)院，構(gòu)不成社會問題?，F(xiàn)階段醫(yī)保基金是有限的，雖然也每年有所增長，其中主要是財政補助的增長；而同時醫(yī)療服務(wù)需求的增長幅度要遠大于基金的增長，特別是隨著近年醫(yī)保的全面覆蓋、報銷標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，群眾就醫(yī)需求得到空前釋放，再加上客觀存在的患者過度醫(yī)療需求（醫(yī)院的誘導(dǎo)從中起主要作用）和醫(yī)院過度提供，使醫(yī)療服務(wù)需求幾近無限性。醫(yī)?；鸷歪t(yī)療需求二者之間存在著較大矛盾，而總額控制是為了在盡最大能力滿足群眾醫(yī)療需求的同時做到醫(yī)?；鹗罩胶?，避免基金的濫用甚至導(dǎo)致的破產(chǎn)。任何支付方式皆有利弊，推諉病人是預(yù)付制支付方式可能存在的不足之處，但總額預(yù)付制是公認(rèn)的可操作性強、效果比較好的醫(yī)保制度，很多地區(qū)乃至很多國家都在采用，并未因此而普遍導(dǎo)致看病難。

近年我國實現(xiàn)全民醫(yī)保后，就醫(yī)人次呈快速上升態(tài)勢，在一定程度上給本來資源不足的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加較大壓力。但說因醫(yī)保實行總額控制的支付改革而導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，造成看病難，是把個別醫(yī)院的錯誤推給醫(yī)保，是不合邏輯、不合實際的。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定總控水平時，都遵循以下原則：一、堅持保基本的方針，保障基本醫(yī)療需求；二、承認(rèn)現(xiàn)實的支付水平；三、堅持以收定支、收支平衡的基金管理原則；四、總控指標(biāo)經(jīng)醫(yī)院與醫(yī)保雙方談判協(xié)商確定，并簽約認(rèn)可。醫(yī)保實行的總控標(biāo)準(zhǔn)是理性而非任意的，尊重歷史運行事實，一般以三年或有可比性的一段時期的實際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，認(rèn)可醫(yī)療費用合理增長，實行同級同病同費用，對管理規(guī)范的醫(yī)院給予鼓勵。對超總控指標(biāo)的合理部分，醫(yī)保基金如果有結(jié)余的還會根據(jù)情況適當(dāng)給予醫(yī)院補償，醫(yī)、保合理分擔(dān)。應(yīng)該說，總控水平是相對合理的，只要醫(yī)院加強自身管理、合理施治，完全可以將醫(yī)療費用控制在總控標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，不超或少超。需要醫(yī)療機構(gòu)控制的是不合理的費用，通過合理引導(dǎo)患者、合理檢查、合理用藥、合理選擇治療方式，大力壓縮過度醫(yī)療，很多醫(yī)院是有空間在不影響治療效果的同時降低醫(yī)療費用的。很多地區(qū)實行總額預(yù)付的實踐已經(jīng)證實，醫(yī)院完全可以在總控供給水平下給患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)?？傤~預(yù)付制對參保群眾來說，其帶來的好處遠多于帶來的負面影響，最大的好處在于，由于促使醫(yī)療服務(wù)行為轉(zhuǎn)到了因病施治的正常軌道，過度醫(yī)療和高額費用將大大減少，參保人可以得到相對合適、價廉和質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，醫(yī)保對定點醫(yī)院實行總額控制不會也不應(yīng)該由此產(chǎn)生看病難的現(xiàn)象。如有發(fā)生，是個別醫(yī)院的個別行為，往往是這些醫(yī)院在前期存在著過度醫(yī)療行為，造成年度限額提前用完。推諉病人是醫(yī)保政策所不允許的違規(guī)現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)會受到懲處。推諉病人的根本原因是另外的醫(yī)療體制問題造成的，需針對問題進行相應(yīng)配套的改革逐步加以解決，而醫(yī)保制度的合理實施也將在相關(guān)改革中發(fā)揮重要作用。