【摘要】隨著醫(yī)院改革的深化，與醫(yī)務(wù)人員積極性和增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力密切相關(guān)的薪酬績(jī)效改革制度改革成為了亟需解決的問(wèn)題，公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資制是我國(guó)分配體制的一項(xiàng)重大改革，是醫(yī)院實(shí)施收入分配制度改革的重要內(nèi)容，該項(xiàng)改革設(shè)計(jì)的科學(xué)合理與否，落實(shí)過(guò)程是否能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，直接關(guān)系到公立醫(yī)院改革的整體成敗。本文就績(jī)效工資的含意，績(jī)效工資改革的現(xiàn)狀，存在問(wèn)題 思考和建議等方面進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；績(jī)效工資；改革；建議

【中圖分類號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-194-02

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，新醫(yī)改方案的出臺(tái)，醫(yī)療衛(wèi)生體系將日趨完善。按照國(guó)務(wù)院的要求，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，公立醫(yī)院運(yùn)行要遵循公益性和社會(huì)效益原則，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效地調(diào)動(dòng)和激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的積極性。所以，如何建立新型的績(jī)效工資考核分配制度，加強(qiáng)績(jī)效管理，是醫(yī)院面I臨的新課題，是每個(gè)醫(yī)院管理者必須考慮和解決的一個(gè)重要問(wèn)題。

1 績(jī)效工資的含義

績(jī)效工資（Performance Related Pay，簡(jiǎn)稱PRP），又稱績(jī)效加薪、獎(jiǎng)勵(lì)工資或與評(píng)估掛鉤的工資（Appraisal Related Pay），是以職工被聘上崗的工作崗位為主，根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動(dòng)強(qiáng)度和環(huán)境優(yōu)劣確定崗級(jí)，以企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和勞動(dòng)力價(jià)位確定工資總量，以職工的勞動(dòng)成果為依據(jù)支付勞動(dòng)報(bào)酬，是勞動(dòng)制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的工資制度。

對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)是一個(gè)新話題，但對(duì)于美國(guó)來(lái)說(shuō)卻是老調(diào)重彈。在2006年國(guó)家在事業(yè)單位推行的崗位績(jī)效工資制度中，績(jī)效工資是重要的、活的組成部分。在2006年開(kāi)始的事業(yè)單位收入分配制度改革中，國(guó)家規(guī)定，事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。崗位績(jī)效工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和津貼補(bǔ)貼四部分組成。其中績(jī)效工資可以理解為：

1.1 績(jī)效工資的本來(lái)含義：從本義上說(shuō)，績(jī)效工資應(yīng)是根據(jù)對(duì)員工的工作成績(jī)、勞動(dòng)效率等方面的綜合考核評(píng)估來(lái)分配的獎(jiǎng)勵(lì)性工資，主要體現(xiàn)員工的實(shí)績(jī)和貢獻(xiàn)。其基本特征是將員工的薪酬收入與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤。

1.2 績(jī)效工資的理論界定：根據(jù)馬克思的勞動(dòng)價(jià)值論，績(jī)效工資主要是根據(jù)工作人員的凝固勞動(dòng)來(lái)支付工資，是典型的以成果論英雄，以實(shí)際的、最終的勞動(dòng)成果確定工作人員薪酬的工資制度。從成本理論來(lái)說(shuō)，績(jī)效工資主要屬于維持成本的范疇。

1.3 績(jī)效工資的主要構(gòu)成：根據(jù)人事部、教育 部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的講話精神，績(jī)效工資包括取消年終一次性獎(jiǎng)金后一個(gè)月基本工資的額度以及地區(qū)附加津貼等，一般由基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資構(gòu)成。前者以崗位聘任為基礎(chǔ)，包括崗位性津貼、生活性補(bǔ)貼等項(xiàng)目；后者以工作業(yè)績(jī)?yōu)榛A(chǔ)，可包括超工作量獎(jiǎng)勵(lì)、業(yè)績(jī)獎(jiǎng)勵(lì)和特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)等項(xiàng)目。各單位還可根據(jù)實(shí)際情況和需要，設(shè)立團(tuán)隊(duì)績(jī)效工資。

1.4 績(jī)效工資的分配政策：績(jī)效工資分配必須以科學(xué) 的績(jī)效考核制度為基礎(chǔ)。當(dāng)前，國(guó)家對(duì)績(jī)效工資分配的指導(dǎo)性規(guī)定是：“事業(yè)單位在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，按照規(guī)范的程序和要求，自主分配”；“根據(jù)單位類型實(shí)行不同的管理辦法”；堅(jiān)持正確的分配導(dǎo)向，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀拔尖人才傾斜。

1.5 績(jī)效工資分配的基本原則：（1）為單位的主要任務(wù)和重大發(fā)展目標(biāo)服務(wù)的原則；（2）以按勞分配為主，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則；（3）效率優(yōu)先，兼顧公平的原則；（4）向關(guān)鍵崗位、一線崗位和優(yōu)秀拔尖人才傾斜的原則。

2 醫(yī)院績(jī)效工資分配的考核指標(biāo)

作為醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制重要組成部分的績(jī)效工資應(yīng)發(fā)揮著經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，指標(biāo)制定得是否科學(xué)合理，直接關(guān)系到所要激勵(lì)與抑制的方向是否正確，關(guān)系到科室之間利益分配是否公平。醫(yī)院各科室之間的收入、成本差別很大，有些科室成本低，收入高；有些科室成本高，工作量大，但收入很低。如果都按同一比例來(lái)核算，會(huì)導(dǎo)致各科室績(jī)效收入相差甚遠(yuǎn)，付出同樣的勞動(dòng)，但得到報(bào)酬卻相差很大，員工的工作積極性會(huì)受到很大打擊。這樣也造成醫(yī)院重視收入高、效益好的科室發(fā)展，對(duì)效益不好的科室很少投入，或者取消這樣的科室，不利于衛(wèi)生事業(yè)的健康全面發(fā)展。醫(yī)院不同于企業(yè)單位，企業(yè)以追求利潤(rùn)最大化為目的，特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)院作為特殊行業(yè)，主要為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)，滿足人們不同的就醫(yī)需要，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益。在制定考核指標(biāo)時(shí)，要根據(jù)工作實(shí)際，結(jié)合各科業(yè)務(wù)具體情況，廣泛聽(tīng)取員工意見(jiàn)， 向收入不高，但工作量很大，社會(huì)又非常需要的科室傾斜，以體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值，鼓勵(lì)其工作積極性，全面滿足社會(huì)就醫(yī)需要。根據(jù)績(jī)效工資所要實(shí)現(xiàn)的不同目的，主要可分以下幾類重要指標(biāo)：

2.1 效益類指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)著重衡量所規(guī)定的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，成本控制是否超標(biāo)，從而測(cè)量工作量和強(qiáng)度大小，以追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化。該類指標(biāo)是反映醫(yī)院各核算單位經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵指標(biāo)，主要用人均效益來(lái)加以衡量。該指標(biāo)是在各核算單位進(jìn)行全成本核算的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作人員數(shù)量加以計(jì)算得出。

2.2 質(zhì)量類指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是技術(shù)性指標(biāo)，主要根據(jù)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目要求來(lái)評(píng)定。該類指標(biāo)設(shè)立的目的是解決社會(huì)效益的導(dǎo)向問(wèn)題，可以參考選擇的指標(biāo)有：醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制和環(huán)境衛(wèi)生、精神文明建設(shè)、綜合治理和財(cái)經(jīng)管理等，以科控為主，實(shí)行自控、科控、院控的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量。

2.3 效率類指標(biāo)。效率指標(biāo)主要考核資源的使用情況，以追求醫(yī)院資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率的最大化。該類指標(biāo)是反映各核算單位工作負(fù)荷情況的指標(biāo)，可按各科的工作特性、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)等相關(guān)因素制定各科各項(xiàng)工作的基本分值及相關(guān)的系數(shù)，計(jì)算出各科的工作量分值。一般情況下，病區(qū)科室可參考選擇收治病人數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)；醫(yī)技部門(mén)可參考選擇檢查人次數(shù)；門(mén)診系統(tǒng)可參考門(mén)診診療人次、門(mén)診小手術(shù)次數(shù)、急救出車次數(shù)。在實(shí)際操作中，對(duì)于檢查人次數(shù)的計(jì)算，可根據(jù)各科室的具體情況制定標(biāo)準(zhǔn)定額，采取用金額折算來(lái)解決統(tǒng)一口徑的問(wèn)題。

2.4 單項(xiàng)否決類指標(biāo)?？梢愿鶕?jù)考核目標(biāo)的需要來(lái)設(shè)置，主要應(yīng)包括藥品比例、欠費(fèi)管理等。

3 醫(yī)院績(jī)效工資改革的現(xiàn)狀和存在問(wèn)題

3.1 現(xiàn)行績(jī)效工資分配體制不適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)院實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。根據(jù)馬克思主義基本經(jīng)濟(jì)理論觀點(diǎn)，要促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展，其上層建筑生產(chǎn)關(guān)系一定要適應(yīng)生產(chǎn)力的發(fā)展。 不可否認(rèn)現(xiàn)階段我國(guó)絕大部分醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)客觀上來(lái)源是通過(guò)自主經(jīng)營(yíng)，增收節(jié)支得來(lái)的，政府直接投入非常少?？梢赃@樣說(shuō)，一定程度上現(xiàn)在醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)模式就是企業(yè)的運(yùn)轉(zhuǎn)模式，它存在市場(chǎng)，存在競(jìng)爭(zhēng)，存在服務(wù)，如何在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，就需要醫(yī)院有很好的績(jī)效分配機(jī)制，只有這樣，它才能更好地調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，更好地廣大患者服務(wù)。而現(xiàn)在績(jī)效分配辦法是基礎(chǔ)性績(jī)效占60%，相當(dāng)于固定工資，數(shù)值比原來(lái)（只大約占職工年平均收入的25%）大大增加；獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效占40%，是活工資，數(shù)值比原來(lái)（占大約職工年平均收入的75%）大大減少。另外，還實(shí)行每個(gè)單位績(jī)效工資總量控制原則，原則上醫(yī)院年度工作量大小與醫(yī)院績(jī)效工資總量多少無(wú)關(guān)。如果收治病人多了，工作量大了，如果醫(yī)院有收支結(jié)余，管理者想合理多發(fā)一些獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資，醫(yī)院還要上交調(diào)節(jié)金；如果收治病人少了，工作量小了，職工年平均績(jī)效工資基本不少。這樣醫(yī)院管理者用于提高職工工作積極性的空間被壓縮了，也就是說(shuō)績(jī)效工資不能真正體現(xiàn)績(jī)效，存在轉(zhuǎn)向吃大鍋飯和平均主義傾向，不利于有效管理，不利于調(diào)動(dòng)積極性，不利于醫(yī)院發(fā)展。從實(shí)施效果來(lái)看，在市級(jí)大醫(yī)院，部分科室工作人員積極性受到挫傷，存在做多做少一個(gè)樣，原來(lái)加班加點(diǎn)為患者服務(wù)的積極性減少甚至消失。在社區(qū)醫(yī)院，由于各種客觀原因，原來(lái)還有收治病人的積極性，但實(shí)施績(jī)效工資后，由于大鍋飯不同程度出現(xiàn)，以人手不足、技術(shù)水平不夠、風(fēng)險(xiǎn)太大這些為理由推諉病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，給院長(zhǎng)管理帶來(lái)相當(dāng)大的難度，政府也極不愿意看到，患者群眾也極不滿意，一定程度上這樣的改革結(jié)果是“多輸”的局面，說(shuō)到底，造成這種結(jié)果的原因是我們的績(jī)效工資改革分配體制不適應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制造成的。

3.2 分配模式?jīng)]有真正與醫(yī)生收入多少脫鉤。不管實(shí)行什么分配模式，如果其不能適應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式，就不是一種好的分配模式?，F(xiàn)在實(shí)施的績(jī)效分配制度，原則上有效益類、效率類、質(zhì)量類和單項(xiàng)否決等指標(biāo)，但實(shí)施起來(lái)非常困難。絕大數(shù)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)來(lái)源沒(méi)變，仍然靠自收自支，自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)模式來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)。管理者為保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，只能在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施以效益類指標(biāo)為主的分配模式，也就是說(shuō)，分配還是與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。這種市場(chǎng)化的管理模式為“藥品回扣、開(kāi)單提成”埋下溫床，導(dǎo)致出現(xiàn)“大處方”平均住院費(fèi)用不斷上升等不合理現(xiàn)象的出現(xiàn)。要扭轉(zhuǎn)這一局面，徹底鏟除醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的溫床，使醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)切實(shí)惠及于民，就必須使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入與提供的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)總量等值起來(lái)。

3.3 勞務(wù)價(jià)值技術(shù)貢獻(xiàn)不能得到體現(xiàn)與尊重。醫(yī)生是一類高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的職業(yè)，無(wú)論在哪個(gè)國(guó)家，醫(yī)生都是一個(gè)圣神的職業(yè)。人們之所以尊重醫(yī)生，是因?yàn)樯粮邿o(wú)上。沒(méi)有醫(yī)生，就沒(méi)有生命的延續(xù)；尊重醫(yī)生，就是尊重生命。但在實(shí)際診療過(guò)程中，醫(yī)生提供的技術(shù)性、服務(wù)性勞動(dòng)的勞務(wù)價(jià)值卻往往被忽略。例如做一個(gè)闌尾炎手術(shù)，需要好幾個(gè)醫(yī)生護(hù)士配合，純手術(shù)費(fèi)在一二類醫(yī)院分別為600和480元，實(shí)在太低，連成本都不夠，怎么能體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。醫(yī)改要深入推進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員的積極性是必須要重中之重考慮的要素之一。新的分配體制應(yīng)從引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員最大能力地發(fā)揮個(gè)人技術(shù)價(jià)值這一點(diǎn)出發(fā)，全身心為患者服務(wù)，從一定意義上說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動(dòng)性的好壞關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的好壞，關(guān)系到改革結(jié)果的好壞。

4 思考建議

4.1 分配方式一定要適應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)模式，要符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)特殊性，不搞一刀切，體現(xiàn)勞動(dòng)貢獻(xiàn)、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等因素。健康事業(yè)是人類社會(huì)第一大最重要的民生事業(yè)，要體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，要有利于調(diào)動(dòng)職工積極性，要有利于吸引人才投身到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中來(lái)。

4.2 徹底改革醫(yī)院現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”運(yùn)轉(zhuǎn)模式，建立真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)以工作質(zhì)量和數(shù)量為主要指標(biāo)的績(jī)效考核制度。現(xiàn)絕大多數(shù)醫(yī)院也試點(diǎn)公立醫(yī)院改革的藥品零差價(jià)政策，醫(yī)院的技術(shù)性、服務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)得到了小幅提高，這些舉措雖然小幅度調(diào)整了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，但還未徹底扭轉(zhuǎn)甚至斬?cái)噌t(yī)藥之間的利益鏈。醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值還未得到真正的認(rèn)可與體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般醫(yī)院的藥品收入占到總收入的40%左右，其中不合理用藥、價(jià)格虛高等不合理現(xiàn)象占到50%，也就是說(shuō)，醫(yī)院總收入中的20%是由于運(yùn)轉(zhuǎn)模式不合理而轉(zhuǎn)嫁到患者身上或者醫(yī)?；鸬牟缓侠碣M(fèi)用，醫(yī)院沒(méi)有得到任何有用價(jià)值，假如把20%這部分費(fèi)用用于提高技術(shù)性、服務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生收入與之付出的技術(shù)性、服務(wù)性醫(yī)療服務(wù)數(shù)量掛鉤，另外從嚴(yán)、從重控制藥品不合理使用現(xiàn)象發(fā)生，降低藥價(jià)虛高現(xiàn)象，擠壓虛高水分，斬?cái)噌t(yī)藥之間的不適當(dāng)利益鏈，這樣的分配模式能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生真正價(jià)值的回歸，使醫(yī)生收到全社會(huì)應(yīng)有的尊重，還能扭轉(zhuǎn)醫(yī)患矛盾惡化的趨勢(shì)，這樣就能極大提高醫(yī)務(wù)人員積極性，同時(shí)鉆研醫(yī)療技術(shù)，更好地服務(wù)患者群眾。

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