【摘要】目的：對(duì)肝性腦?。℉E）的發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行總結(jié)和探討。方法：回顧和分析治療肝性腦病患者時(shí)的臨床表現(xiàn)、診斷，查找文獻(xiàn)結(jié)合臨床病例尋找出突出臨床表現(xiàn)及有效的治療措施。結(jié)果：探討HE發(fā)病機(jī)制，結(jié)合HE早期診斷指標(biāo)，對(duì)其治療效果有積極影響。結(jié)論：有效的診斷及治療措施，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情轉(zhuǎn)變，改善患者意識(shí)障礙，提高臨床療效具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】肝性腦?。话l(fā)病機(jī)制；治療

【中圖分類號(hào)】R256.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-168-02

肝性腦病（hepatic encephalopathy， HE）過去稱肝性昏迷（hepatic coma），是肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的神經(jīng)精神綜合征，以意識(shí)障礙、行為失常及昏迷為主要臨床表現(xiàn)。在肝硬化患者中，顯性肝性腦病的發(fā)生率約占30%～45%，預(yù)后極差。圍繞HE發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為是干細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支分流，學(xué)者們也提出了不少假說，但到目前為止，尚沒有任何理論可解釋肝臟異常、神經(jīng)紊亂和臨床表現(xiàn)間的關(guān)聯(lián)。目前臨床所采取的治療方法的臨床效果需要得到進(jìn)一步證實(shí)。本文結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)主要對(duì)這兩方面內(nèi)容進(jìn)行闡述總結(jié)。

1肝性腦病發(fā)病機(jī)制

1.1氨中毒學(xué)說： 該假說認(rèn)為，氨代謝紊亂引起的氨中毒是肝性腦病。機(jī)體內(nèi)氨過多而肝功能衰竭時(shí)，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流仍存在，腸道內(nèi)的氨未經(jīng)過肝臟解毒而直接進(jìn)入血循環(huán)，使血氨含量顯著增高，高含量的氨透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，故而引起腦功能障礙。

臨床中通過降血氨的治療方法治療肝性腦病效果較明顯，也支持了該假說。但上世紀(jì)末，有學(xué)者對(duì)氨中毒假說提出質(zhì)疑，由于其發(fā)現(xiàn)按血氨含量和肝性腦病的嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)性差，現(xiàn)也有專家認(rèn)為究其原因是因?yàn)檠焙坎荒艿韧X組織氨水平，肝性腦病患者血腦屏障對(duì)氨的通透性呈選擇性增加，即血氨含量正常，腦組織內(nèi)氨含量也可能是增高狀態(tài)。也有文獻(xiàn)顯示，透過正電子發(fā)射體層成像術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，HE患者腦組織氨代謝率增高時(shí)，氨很容易從血液中轉(zhuǎn)移至腦。故取靜脈血氨時(shí)，受肝、骨骼肌、腎臟和腦及其他客觀因素影響，與病情的相關(guān)性不如動(dòng)脈血氨與病情的相關(guān)性好。有研究顯示，1/3的肝性腦病前驅(qū)期的患者，靜脈血氨值在正常范圍，動(dòng)脈血氨含量則升高，動(dòng)脈血氨正常者幾乎沒有發(fā)生肝性腦病，故有學(xué)者提出動(dòng)脈血氨可作為排出肝性腦病的指標(biāo)之一。高氨血癥在肝性腦病發(fā)病機(jī)制中處于中心地位。

1.2γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）假說： GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)所特有、最重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時(shí)，可繞過肝進(jìn)入人體循環(huán)使血中GABA濃度增高，主要作用于大腦突觸后神經(jīng)元，與GABA受體結(jié)合而激活該受體。有試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)肝硬化的動(dòng)物應(yīng)用GABA/BZ符合受體介導(dǎo)的藥物如地西泮、苯巴比妥可誘導(dǎo)或加重肝性腦病，而應(yīng)用其拮抗藥可減少肝性腦病的發(fā)作。

1.3 神經(jīng)遞質(zhì)假說： 上世界60年代末建立的“假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說”，因有矛盾，已被修正。有研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病患者腦內(nèi)有許多神經(jīng)遞質(zhì)異常，尤其谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)似乎在發(fā)病機(jī)制中起到了重要作用。因此，毒性物質(zhì)會(huì)引起肝性腦病患者神經(jīng)遞質(zhì)的改變。但臨床應(yīng)用效果不明顯，推測(cè)是多種神經(jīng)遞質(zhì)同時(shí)受到影響的結(jié)果。

1.4 氨基酸代謝不平衡假說： 肝硬化患者血漿芳香族氨基酸增多而支鏈氨基酸減少，故而進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多。該假說認(rèn)為腦中增多的色氨酸衍生更多的5-羥色胺，是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，拮抗去甲腎上腺素，可能與昏迷有關(guān)。

2 HE的治療

目前治療肝性腦病尚無特效療法，主要依據(jù)其發(fā)病機(jī)制，采取綜合治療措施。

2.1預(yù)防和處理HE的誘因： 預(yù)防和處理肝性腦病的誘因是防治肝性腦病的重點(diǎn)。及時(shí)控制上消化道出血及感染、及早糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防便秘、避免快速和大量利尿排鉀和排放腹水。這些誘因除了可以引起肝功能惡化外，還會(huì)引起血氨含量的增高。此外，HE的患者有嚴(yán)重肝病，藥物在體內(nèi)代謝減緩、半衰期延長，如使用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠等藥物，可出現(xiàn)嗜睡、甚至昏迷，當(dāng)患者出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥類。

2.2減少腸道內(nèi)毒素的生成和吸收： 原則上開始數(shù)日禁止或限制蛋白質(zhì)的攝入，以減少氨的來源。但大多數(shù)肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，若長時(shí)間限制蛋白質(zhì)攝入會(huì)加重營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，負(fù)氮平衡失調(diào)反而會(huì)使血氨含量升高。為這類患者補(bǔ)充營養(yǎng)的最好方法是鼻飼或者腸外營養(yǎng)。大量輸入葡萄糖時(shí)，需警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。慢性肝性腦病患者無禁食必要。蛋白質(zhì)攝入量為1～1.5g/（kg·d），植物蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白。

2.3加快有毒物質(zhì)代謝清除速度： 降氨藥物的使用對(duì)于急、慢性HE的治療，療效滿意。谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，加入葡萄糖液中靜脈滴注，比例據(jù)血清鉀、鈉濃度及病情而定，尿少時(shí)限鉀，有腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑。激活尿毒循環(huán)被認(rèn)為是降血氨的一種方法。鳥氨酸-天冬氨酸可以提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，促進(jìn)肝臟尿素和谷氨酰胺的合成而代謝氨。

2.4改善神經(jīng)傳導(dǎo)： 苯二氮卓類受體拮抗劑如氟馬西尼在臨床應(yīng)用中喚醒效果明顯，可迅速改善部分HE患者的癥狀。多巴胺受體激動(dòng)劑如溴隱亭有激動(dòng)突觸后多巴胺受體的作用，但也可引起催乳素增高。

2.5人工肝、肝移植： 對(duì)于肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)的可逆性肝衰，通過人工肝治療，患者得以提高生命質(zhì)量。肝移植包括肝細(xì)胞移植和原位肝移植兩類。對(duì)肝衰竭的患者，肝移植是最積極改善癥狀的治療措施，出現(xiàn)肝性腦病的患者預(yù)后都很差，只要無禁忌癥，肝性腦病為肝移植的指正，延長HE的生存期。外科技術(shù)的進(jìn)展及免疫抑制劑的應(yīng)用為肝移植的開展提供了良好保證。

3結(jié)論

對(duì)于臨床治療而言，指導(dǎo)肝硬化患者合理飲食，避免誘發(fā)因素，可以有效減少肝性腦病的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生肝性腦病的患者，在去除誘因的前提下首選藥物治療，可口服乳果糖，也可同時(shí)靜脈滴注或口服鳥氨酸-天冬氨酸。及時(shí)糾正負(fù)擔(dān)平衡。有效將肝性腦病的危害降至最低。

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