【摘要】目的： 探討皮層電刺激對致幻灶及致癇灶定位價值及療效評估。方法： 1例伴有幻聽的難治性癲癇患者，依據(jù)動態(tài)腦電監(jiān)測結(jié)果第一次手術(shù)行皮層電極埋藏，術(shù)后予以皮層腦電監(jiān)測，并行皮層電刺激定位功能區(qū)，意外發(fā)現(xiàn)患者致幻灶，第二次手術(shù)在保護(hù)功能區(qū)的前提下行致癇灶及致幻灶切除術(shù)。結(jié)果： 患者成功埋藏32導(dǎo)、24導(dǎo)及6導(dǎo)皮層電極各1枚覆蓋額、顳、頂枕區(qū)。皮層腦電監(jiān)測捕獲3次臨床發(fā)作，定位致癇灶，皮層電刺激確定功能區(qū)，并意外發(fā)現(xiàn)致幻灶。手術(shù)實行致癇灶及致幻灶切除，術(shù)后隨訪癲癇控制滿意，Engel分級II級，無幻聽發(fā)作。結(jié)論： 皮層電刺激定位功能區(qū)已被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，但定位致幻灶目前文獻(xiàn)未見有報道，本例患者通過皮層電刺激成功定位致幻灶，且手術(shù)效果滿意，據(jù)此筆者認(rèn)為皮層電刺激對于幻聽性精神分裂癥患者的外科治療提供有價值信息。

【關(guān)鍵詞】皮層電刺激；幻聽；難治性癲癇；致幻灶；致癇灶

【中圖分類號】R742.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-165-02

難治性癲癇一直是功能神經(jīng)外科治療的難題，隨著電刺激技術(shù)的發(fā)展，對于功能區(qū)難治性癲癇患者的治療帶來希望，可以在保護(hù)功能區(qū)前提下切除致癇灶。由于皮層電極作為雙向接口，不僅可以輸出皮層電活動信號用于腦電監(jiān)測，還可以作為輸入裝置以利于皮層功能區(qū)定位。因此，皮層電極植入技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，直接皮層電刺激是定位大腦皮層功能區(qū)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但對于皮層電刺激可以定位致幻灶目前未有文獻(xiàn)報道。結(jié)合本例患者對致癇灶、致幻灶、功能區(qū)定位及術(shù)后效果，筆者認(rèn)為皮層電極植入術(shù)對于幻聽性精神分裂癥患者的外科治療帶來更大希望。

1資料于方法

1.1臨床治療：患者，女性，32歲，右利手。因“間斷性肢體抽搐24年，伴有幻聽6年余”入院?；颊?歲時頭部外傷后約一周出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為；兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、左上肢抽搐，無意識障礙。持續(xù)約1分鐘。其后又出現(xiàn)小發(fā)作，表現(xiàn)為失張力性發(fā)作；首先出現(xiàn)左上肢僵直、手中持物落地、并向右側(cè)跌倒，持續(xù)約2-3秒鐘。小發(fā)作受驚嚇時易誘發(fā)。曾服用多種抗癲癇藥物治療，效果均不佳。約5-6年前患者出現(xiàn)幻覺，表現(xiàn)為：感覺旁邊有人在說自己的壞話，偶有暴力傾向。目前服用丙戊酸鈉1#tid、曲萊2#bid治療癲癇，小發(fā)作次數(shù)約1次/天；奮乃近 4mg tid治療幻聽，控制效果尚可，約2-3月發(fā)作一次。一般查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。

1.2輔助檢查：頭顱CT及MRI檢查均為發(fā)現(xiàn)明顯陽性改變，雙側(cè)海馬冠狀MRI未見明顯異常。24小時頭皮動態(tài)腦電圖檢查提示右側(cè)額顳及頂枕區(qū)陣發(fā)性多棘波發(fā)放。

1.3臨床診斷：藥物難治性癲癇：癥狀學(xué)診斷：失張力發(fā)作繼發(fā)強直陣攣發(fā)作。動態(tài)腦電圖提示右側(cè)廣泛多棘波發(fā)放，提示致癇灶位于右側(cè)額顳及頂枕部，為進(jìn)一步定位致癇灶于功能區(qū)關(guān)系，故采取皮層電極植入及電刺激定位病灶，具體治療措施如下。

1.4治療：（1）、皮層電極植入術(shù)：第1次手術(shù)在氣靜全麻下于右側(cè)頂枕部植入32導(dǎo)（型號 PSE-32A 4X8）皮層電極一枚，右側(cè)額顳部植入24導(dǎo)（型號 PSE-24A 4X6）皮層電極一枚，右側(cè)額部植入6導(dǎo)（型號 PSE-06A 1X6）一枚（圖1）。電極埋藏期為5天，每日予以

切口消毒換藥。同時靜脈予以抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。（2）、皮層腦電監(jiān)測及皮層電刺激：術(shù)后停用抗癲癇藥物，予以長程視頻腦電監(jiān)測。術(shù)后第2天實行皮層電刺激，采用雙相方波恒壓刺激（波寬50μs，頻率50 Hz，刺激電流l-18 mA），對皮層電極相鄰兩點實施橫向及縱向刺激，初始刺激電流l mA、持續(xù)時間10 s，每次刺激后電流增加l mA，以出現(xiàn)陽性表現(xiàn)的最低刺激閾值、腦電監(jiān)測出現(xiàn)連續(xù)后放電、患者主觀頭部疼痛或刺激達(dá)最大電流，四者任何一項即為中止刺激標(biāo)準(zhǔn)。電刺激陽性界定標(biāo)準(zhǔn)為：①頭面部、四肢及軀干的肌肉抽動或運動不能；②頭面部及四肢感覺異?；蚵槟靖校虎鄄荒苎哉Z或語言的突然中止[2]。皮層電刺激過程中意外發(fā)現(xiàn)患者的致幻灶，刺激時患者感有人在背后說壞話，于之前幻聽癥狀相符。據(jù)刺激結(jié)果繪制個體化的病灶與皮層功能關(guān)系圖（圖2）。（3）、手術(shù)治療及術(shù)后處理：第2次手術(shù)亦在氣靜全麻下以原切口擴(kuò)大皮瓣及骨瓣完全暴露病變區(qū)。術(shù)中皮層腦電探測標(biāo)記區(qū)及邊緣周圍皮層組織，進(jìn)一步驗證和明確病變范圍。非功能區(qū)實行皮層切除，深度約1cm達(dá)白質(zhì)，功能區(qū)予以皮層電灼術(shù)，并成功切除致幻灶。術(shù)后予以得理多400mg 口服 每日2次，拉莫三嗪50 mg 口服 每日2次，停用奮乃近。

2結(jié)果

2.1皮層腦電監(jiān)測：術(shù)后即可予以長程視頻腦電監(jiān)測。連續(xù)5天腦電監(jiān)測捕獲到臨床發(fā)作3次，以右側(cè)中央?yún)^(qū)皮層異常放電為主，于視頻腦電顯示發(fā)作形式相符。

2.2皮層電刺激：術(shù)后第2天，在患者清醒狀態(tài)下，于床邊皮層同步電監(jiān)測下實施雙相方波恒壓刺激，引發(fā)陽性結(jié)果最小刺激電流是6mA，最大電流為18mA。電刺激過程中發(fā)現(xiàn)患者顳葉致幻灶，刺激電流為7mA是患者出現(xiàn)幻聽，感覺有人在背后說自己壞話，這在以往有關(guān)皮層電刺激文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有報道。

2.3術(shù)后隨訪：患者術(shù)后服用得理多及拉莫三嗪控制癲癇，效果滿意，達(dá)到Engel分級II級。術(shù)后未服用抗精神病藥物，至今患者無幻聽發(fā)作。目前仍在隨訪中。

3討論

精神分裂癥樣精神病性癲癇約占癲癇患者的3%–7%，精神癥狀多在癲癇發(fā)作14-17后出現(xiàn)，被認(rèn)為是致癇灶的點燃效應(yīng)引起[3]。目前精神分裂癥樣精神病性癲癇有兩個主要癥狀：發(fā)作間期和發(fā)作后精神癥狀。發(fā)作間期精神病可發(fā)生在癲癇發(fā)作之間的任何時間，但被認(rèn)為其和癲癇的發(fā)作沒有關(guān)系。所有的典型精神分裂癥的癥狀均可出現(xiàn)在精神分裂癥樣精神病性癲癇患者中，尤其是幻覺。精神病發(fā)作后伴有精神病在發(fā)病前全身強直陣攣性發(fā)作的頻率增加。失眠通常是即將發(fā)生的精神病性癥狀的一個警示信號[4]。精神病性癲癇患者通常對抗驚厥藥和抗精神病藥物的聯(lián)合用藥有效。結(jié)合本患者的發(fā)病過程我們可以看出，本患者的幻覺發(fā)作最適合的類別間期精神病，因為她的幻覺是零星發(fā)生，她的認(rèn)知保持完整發(fā)生，且她的間期精神病對抗精神病藥物有效。

雖然患者的幻聽癥狀通過奮乃靜治療效果滿意，但是癲癇癥狀通過正規(guī)治療效果不佳。本患者手術(shù)治療目的是緩解癲癇發(fā)作。由于皮層腦電監(jiān)測顯示患者致癇灶于功能區(qū)關(guān)系密切，故術(shù)中判斷致癇灶與功能區(qū)關(guān)系是手術(shù)關(guān)鍵。目前直接皮層電刺激是公認(rèn)判斷功能區(qū)的金標(biāo)準(zhǔn)。本患者在刺激顳上回過程中當(dāng)刺激電流增強到8mA時患者感有人在背后說自己的壞話，與之前幻聽發(fā)作時情況一致，無意中發(fā)現(xiàn)患者的致幻灶。盡管皮層電刺激可以引起點擊和嗡嗡的聲音，但是這種復(fù)雜的幻聽癥狀，是我們第一次遇見，且在既往文獻(xiàn)中未見報道。通過圖2我們可以看出致癇灶與致幻灶無明顯關(guān)系，發(fā)作間期精神病相符。

4 結(jié)論

本患者的臨床表現(xiàn)使我們大多數(shù)人排除了一個誤區(qū)，對于長期癲癇發(fā)作患者數(shù)年后出現(xiàn)精神病癥狀并非癲癇合并精神病兩種疾病，而是癲癇的一種少見類型精神分裂癥樣精神病性癲癇?；颊叩闹委熯^程中意外發(fā)現(xiàn)致幻灶，且手術(shù)切除后多年隨訪無幻聽發(fā)作。據(jù)此作者認(rèn)為皮層電刺激為難治性幻聽性精神分裂癥患者的手術(shù)治療提供了臨床依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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