【關(guān)鍵詞】幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入術(shù)后；血小板減少；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-146-02

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是臨床上最常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病總數(shù)的15%。采用非手術(shù)的介入治療是近年來動(dòng)脈導(dǎo)管未閉首選的治療方法，[1]因其較傳統(tǒng)手術(shù)更安全、有效、康復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為深受患者及家屬最青睞的治療方法。我科2013年1月---2013年10月行先心病介入手術(shù)治療患者共542例，其中室間隔缺損（VSD）116例，房間隔缺損（ASD）237例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）189例。現(xiàn)將一例幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入術(shù)后血小板減少的護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 病例資料

患兒 女 1歲6個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音2月余，以先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉收住入院。查體：T36.2 HR130次/分 R24次/分 BP85/50mmHg 體重10kg。心臟聽診：胸骨左緣2-3肋間可聞及3/6級(jí)收縮期連續(xù)的機(jī)器樣雜音，P2>A2，震顫陽性。

給予術(shù)前相關(guān)檢查血常規(guī)回報(bào)示：白細(xì)胞7.99×109/L 紅細(xì)胞4.29×1012/L 血小板224×109/L。凝血時(shí)間，肝腎功，輸血前四項(xiàng)，大小便常規(guī)檢查均正常。

胸部X片示：雙肺紋理增多，右新緣飽滿，心尖圓隆上翹，雙膈正常，左側(cè)位心前后間隙小。

心臟彩色多普勒超聲示：先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，窗型，內(nèi)徑1.1cm，左向右分流，PASP：60mmHg；主動(dòng)脈瓣輕+度關(guān)閉不全并輕度狹窄，降主動(dòng)脈韌帶處輕度狹窄；卵圓孔未閉；少量心包積液。

各項(xiàng)報(bào)告適合介入手術(shù)指征，與患兒家屬反復(fù)交代可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥后，經(jīng)家屬同意擇期行介入治療。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理：做好患兒家屬的心理護(hù)理；介紹手術(shù)前后注意事項(xiàng)及手術(shù)過程；手術(shù)安全性；減輕家屬焦慮情緒。

2.2 患兒準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問有無過敏史；手術(shù)前一天做好碘過敏實(shí)驗(yàn)；清潔雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚；術(shù)前6小時(shí)禁飲禁食；保證充足睡眠預(yù)防感冒 [2]查看患兒足背動(dòng)脈搏動(dòng)和四肢血液循環(huán)情況，為術(shù)后觀察提供對(duì)比依據(jù)。

2.3 患兒于2013年6月1日在介入室復(fù)合麻醉下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，具體操作過程：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，復(fù)合麻醉下分別穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈，分別置4F、6F鞘管，肝素1000u，送4F豬尾管至降主動(dòng)脈造影并測(cè)壓，。造影示：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉長管型，內(nèi)徑約1.0cm，左向右分流，送5F右心導(dǎo)管分別至右心室及肺動(dòng)脈測(cè)壓，右心室壓力：81/9/27mmHg，肺動(dòng)脈壓力100/30/60 mmHg.然后經(jīng)5F右心導(dǎo)管經(jīng)肺動(dòng)脈-PDA-降主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈留置導(dǎo)絲，交換留置加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送9F輸送鞘管至PDA主動(dòng)脈側(cè)，經(jīng)鞘送14-16mmPDA封堵器于PDA處打開。經(jīng)降主動(dòng)脈造影及心臟彩超示封堵器成形好，可見少量分流，封堵后肺動(dòng)脈壓力54//12/25 mmHg，逐釋放封堵器，結(jié)束手術(shù)，拔出鞘管，傷口加壓包扎，返回病房。

3術(shù)后護(hù)理

術(shù)后24h臥床休息，患兒頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6小時(shí)，右下肢制動(dòng)12小時(shí)。嚴(yán)密觀察患兒心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓變化。觀察右側(cè)腹股溝穿刺部位有無滲血及血腫。右下肢顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢靜脈回流情況并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比。術(shù)后2h內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每2h檢查一次并記錄。保持輸液通暢，防止因禁食時(shí)間過長而引發(fā)低血容量反應(yīng)。及時(shí)補(bǔ)充血容量，患兒完全清醒后，先喂少量水，無嗆咳、嘔吐后協(xié)助患兒家屬讓患兒飲水并逐漸進(jìn)食流質(zhì)半流質(zhì)飲食，觀察患兒尿量及顏色。做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理，避免引起動(dòng)脈壓、腹壓增高的各種因素。

4 血小板減少的觀察及護(hù)理

患兒術(shù)后生命體征平穩(wěn)、傷口干燥、足背動(dòng)脈搏動(dòng)好、術(shù)肢皮膚顏色及溫度較對(duì)側(cè)肢體無異常，全身皮膚、黏膜正常無出血點(diǎn)。于次日拆除患兒右腹股溝處彈力繃帶，監(jiān)測(cè)血常規(guī)示： 血小板31×109/L，尿常規(guī)示：隱血2+，請(qǐng)兒科、血液科急會(huì)診，會(huì)診意見：血小板減少原因待查？（1.機(jī)械消耗 2.特發(fā)性血小板減少）改一級(jí)護(hù)理，下病危通知。13：00再次復(fù)查血常規(guī)：血小板：19×109/L，給予激素（甲潑尼龍）沖擊治療，聯(lián)系輸血科定血型、備血小板。加強(qiáng)患兒父母的心理護(hù)理及溝通，加強(qiáng)患兒看護(hù)避免意外損傷，嚴(yán)密觀察患兒生命體征、粘膜、皮膚有無出血點(diǎn)、大小便顏色等出血傾向。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血小板變化，必要時(shí)靜脈輸入血小板。

經(jīng)過給予單采血小板10u分別于6月5日和6月7日靜脈輸注后，患兒6月8日復(fù)查血常規(guī)：血小板：194×109/L，患兒病情穩(wěn)定，給予出院。

5出院指導(dǎo)

指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對(duì)患兒的護(hù)理，合理安排生活起居，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，注意保暖，防止感冒，天氣熱時(shí)適當(dāng)增加飲水量，保持大便通暢，注意觀察 有無牙齦、皮膚出血等出血傾向，門診復(fù)查血小板，[3]患兒出院后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及身體碰撞，防止封堵器脫落，3個(gè)月后活動(dòng)可不受限制。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月到院復(fù)查心臟彩超及胸片，如有不適及時(shí)就診?；純撼鲈汉箝T診數(shù)次復(fù)查血小板均正常。

6護(hù)理討論

[4]與PDA介入封堵術(shù)后相關(guān)的血小板減少癥主要是和PDA封堵器大小相關(guān)造成的血小板消耗性減少，在15天時(shí)可以恢復(fù)。如果同時(shí)伴有殘余分流，紅細(xì)胞受機(jī)械性破壞，高速噴射的血流通過殘余分流通道時(shí)，或封堵器的金屬網(wǎng)眼使紅細(xì)胞受到撞擊而發(fā)生機(jī)械破壞，可能隨著紅細(xì)胞的撞擠、血小板也可能同時(shí)破壞，此時(shí)血小板減少癥的危險(xiǎn)增加。[5]對(duì)于PDA介入封堵術(shù)后血小板減少，應(yīng)立即停用抗血小板藥物必要時(shí)給予激素及堿化尿液，輸入血小板等對(duì)癥治療。 同時(shí)做好患兒家屬心理護(hù)理積極配合醫(yī)護(hù)相關(guān)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 作者：王丹，潘國艷，常婭潔 吉林心臟病醫(yī)院導(dǎo)管室，吉林長春《96例先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療圍手術(shù)期護(hù)理》

[2] 作者：趙明 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志 2008-12-27《介入治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的護(hù)理體會(huì)》

[3] 作者：陳佩 嶺南心血管病雜志2009年12 月第15卷第6期《小兒先天性心臟病75例介入治療護(hù)理體會(huì)》

[4] 作者：盧竟前 呂云 李易 中國介入心臟病學(xué)雜志2010年10月第18卷第5期Chin J Intervent Cardiol，2010，Vol 18，No.5 《與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入相關(guān)的血小板減少癥三例臨床分析》

[5] 作者：王彥桃 馬東星 吳曉霞 楊勇 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2011年12月第6卷第12期《先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)后血小板減少4例臨床分析》