【摘要】目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石術(shù)后的臨床護(hù)理。方法：回顧分析我科30例老年患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石患者術(shù)后的護(hù)理方法和經(jīng)驗。結(jié)果：30患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)傷小、痛苦輕，恢復(fù)快、無護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論：通過加強術(shù)后護(hù)理對是腹腔鏡治療老年膽道結(jié)石的成功的有利保障。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；老年；膽道結(jié)石；術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-145-02

1889年瑞士Ludwig Courvoisier成功施行了首例開腹膽總管切開取石術(shù)[1]，從此該術(shù)式一直作為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1991年Jacobs等、Petelin及Philips等先后報道了開展LCD取石的經(jīng)驗[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石是目前國內(nèi)治療膽總管結(jié)石的較新方法，由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來日益受到學(xué)者的推崇[3-5]。針對老年人患有膽總管結(jié)石，行開腹膽道切開取石術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、老年人難以承受這些特點，2009年4月至2011年10月，我院在腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)上，成功為>65歲的老年膽道患者實施了腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+T型管引流（LCTD）+術(shù)中膽道鏡治療共30例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1一般資料

1.1本組30例，男18例，女12例，均為擇期手術(shù)。年齡65～89歲，平均年齡68±4.5歲。入院前后均經(jīng)腹部B超、CT、磁共振膽胰管造影（MRCP）確診為膽囊炎或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。13例患者膽總管均有不同程度的擴張，直徑為0.9～1.3cm（正常為0.6～0.8cm），12例患者同時合并高血壓，5例患者合并糖尿病。

1.2結(jié)果： 本組30例患者均成功在全麻下施行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流（LCTD）+纖維膽道鏡取石術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1～2d開始下床活動，術(shù)后第一天無惡心嘔吐后禁食低脂流質(zhì)，第二天進(jìn)低脂半流飲食，再過渡到低脂軟食。住院時間7～15d，平均11±0.5d。術(shù)后3例經(jīng)T管造影示膽總管有殘余結(jié)石，均于手術(shù)1個月后經(jīng)T管竇道行纖維膽道鏡取石，1次或2取石成功。全組病人出血1例、無膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，無術(shù)中，術(shù)后死亡，均康復(fù)順利出院。

2術(shù)后護(hù)理

2.1一般護(hù)理：

2.1.1體位：由于老年人各臟器機能代謝減慢，全麻未清醒時易發(fā)生舌根后墜、分泌物堵塞氣道而造成誤吸或窒息，故全麻未清醒時給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物窒息，保持呼吸道通暢；待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，給予有效半臥位（30-45℃），以減少腹壁切口張力、利于呼吸及促進(jìn)引流，促進(jìn)炎癥局限。

2.1.2呼吸道護(hù)理：由于術(shù)中人工建立的C02氣腹可造成CO2儲留、高碳酸血癥和酸中毒，故術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）4-6h，以促進(jìn)體內(nèi)CO2的排出；同時指導(dǎo)避免張口呼吸，以避免氣體進(jìn)入，加重腹脹；患者正確有效的咳嗽、咳痰的方法，并給予q2h翻身、拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生；同時遵醫(yī)囑給予化痰止咳藥物，對于痰不易咳出給予氧氣霧化吸入bid/日，每次30min。

2.1.3疼痛護(hù)理：注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、特點，方法采用國際流行直觀類比標(biāo)度法（VAS）[6]，并根據(jù)患者標(biāo)出的位置評出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，此方法簡單實用，并為臨床護(hù)士評估病人的疼痛提供了客觀的數(shù)據(jù)，也為疼痛治療提供了科學(xué)化、規(guī)范化的依據(jù)。在工作中我們加強了巡視，密切觀察患者腹部疼痛的時間、部位及性質(zhì)，耐心傾聽患者的主訴，通過分散注意力如聽音樂、看書、看電視、聊天等方法來患者緩解疼痛，根據(jù)病人的文化程度予以不同的心理護(hù)理，解釋疼痛的原理及緩解疼痛的方法，必要時或根據(jù)評估的依據(jù)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.1.3生命體征的監(jiān)測：術(shù)前合并有高血壓的患者加之手術(shù)及麻醉及疼痛的影響，病情變化快，術(shù)后往往血壓不穩(wěn)定。特別是術(shù)后6h應(yīng)密切觀察患者的血氧、血壓、心率及心律的變化，術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，如發(fā)現(xiàn)血壓較高時，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，積極協(xié)助處理，如舌下含服硝苯地平10mg，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物硝酸甘油5-10mg以10-15gtt/min靜脈滴注，或遵醫(yī)囑給予呋塞米10-20mg靜脈推注，以保持血壓穩(wěn)定，保持大便通暢，避免由于血壓升高引起腦血管意外；同時做好患者及家屬的心理護(hù)理，避免影響患者情緒；保持病房的安靜，減少噪音及探視，為患者術(shù)后創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，以利于疾病的康復(fù)。

2.1.4早期活動 患者清醒，血壓穩(wěn)定者，可鼓勵患者床上活動，術(shù)后第一天在護(hù)士及家屬幫助下協(xié)助患者下床活動，既預(yù)防腹脹又可防止下肢深靜脈血栓的形成。

2.1.5引流管的護(hù)理 妥善固定（引流管應(yīng)留有一定的長度）、標(biāo)識清楚，保持通暢、按時更換、保持無菌，并觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)膽汁突然減少應(yīng)警惕“T”型管是否堵塞、折疊或脫出等情況，及時發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生積極協(xié)助處理，同時告知患者翻身及下床活動將腹腔引流管、“T”型管固定于低于引流口的位置的衣襟上，以防引流液倒流引起逆行性感染，對于放置腹腔引流管的患者，一般48～72h視引流情況可拔出引流管[7]。留置導(dǎo)尿管者給予會陰擦洗Bid/日，定時夾閉尿管，以訓(xùn)練膀胱收縮功能，術(shù)后24-48h拔出尿管。

2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察 出血、膽瘺為LC手術(shù)后常見的并發(fā)癥。出血常見原因為鈦夾松脫，膽床滲血所致。術(shù)后我們加強了巡視，嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化、觀察患者有無腹痛、腹脹，傷口敷料的情況及腹腔引流管引流的量、色及性質(zhì)等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，采取積極的止血（巴曲亭1u或幫亭1u肌肉注射或靜推、0.9%NS48ml+生長抑素3mg以4ml/h泵入）、并遵醫(yī)囑給予有效的抗菌素等處理措施。本組有1例患者術(shù)后第二天引流管有暗紅色血液300ml，經(jīng)積極的止血（巴曲亭1u肌肉注射及巴曲亭1u靜推、0.9%NS48ml+生長抑素3mg以4ml/h泵入）、補液、抗感染治療后術(shù)后4天出血止。

2.3合并糖尿病的護(hù)理 術(shù)前合理的控制血糖是病人術(shù)后恢復(fù)的重要保障。術(shù)后有些病人因害怕每天的測血糖的扎針止痛，不愿意測血糖，認(rèn)為手術(shù)已做，測不測血糖意義不大。針對這一情況，我科加強了糖尿病知識宣教的力度，發(fā)放糖尿病患者宣傳健康手冊，并請?zhí)悄虿？谱o(hù)士每周1-2次授課，講解繼續(xù)術(shù)后監(jiān)測血糖的重要性以及對康復(fù)的利害關(guān)系，患者都愿意積極配合治療。同時遵醫(yī)囑及時調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在較為理想的范圍之內(nèi)，加強巡視，注意傾聽患者的主訴，觀察有無低血糖的發(fā)生，指導(dǎo)患者平時身邊及床邊備糖果及食物，以備應(yīng)急之須。指導(dǎo)患者根據(jù)糖尿病病人的飲食食譜合理安排自己的飲食起居，盡量做到定時、定量、定餐，以減少血糖數(shù)值的誤差。

2.4出院指導(dǎo) 患者出院前，由其當(dāng)日責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)該病人出院健康指導(dǎo)，建立良好的飲食習(xí)慣，選擇低脂、低膽固醇、高蛋白、富含維生素易消化、的食物，宜少食多餐，避免油炸、刺激性食物，飲食應(yīng)做到定時、定量、定餐；禁酒、避免暴飲暴食；指導(dǎo)其保持良好的心態(tài)，避免情緒激動；適量運動；避免穿緊身衣物，鞋子大小合適，寧大勿?。槐３制つw清潔，避免使用堿性肥皂；盡量穿布鞋、棉襪；定時監(jiān)測血糖變化；帶“T”型管出院的患者應(yīng)保持通暢、按時更換、保持無菌，定時門診隨訪，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石是近年來外科領(lǐng)域開展的較新技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、住院時間短、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且具有美容效果，越來越受到老年患者的親睞。但術(shù)后若不及時觀察及處理并發(fā)癥，不僅達(dá)不到預(yù)期的效果，甚至還會造成嚴(yán)重的后果而危及生命。通過對30例實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石的患者，術(shù)后我們采用了精心優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理，使其減輕了痛苦，縮短了住院時間，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者的滿意度，真正達(dá)到了具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。但同時新技術(shù)的應(yīng)用對護(hù)理人員也提出了新的全新的挑戰(zhàn)，不僅學(xué)好本?？频闹R，更要加強交叉護(hù)理學(xué)科的學(xué)習(xí)，制定合理有效的護(hù)理計劃，對加強術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要，為患者早日康復(fù)出院提供了有利保障。

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