【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-140-02

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)2011年11月14日公布的最新報(bào)告，到2030年，全球?qū)⒂?0%的成年人可能罹患糖尿病，全球可能有5.52億人罹患糖尿病[1]。在糖尿病患者中約有15%的患者伴有糖尿病足病[2]。糖尿病足病是糖尿病患者的腳或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，是下肢血管病變和神經(jīng)病變發(fā)展的共同結(jié)果。最常見的臨床表現(xiàn)是足潰瘍，潰瘍可以觸及皮膚、皮下組織和肌肉；嚴(yán)重的下肢血管病變?cè)斐傻娜毖蓪?dǎo)致壞疽[3]。糖尿病足病治療困難，愈后差，嚴(yán)重的甚至需要截肢。有資料顯示，糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的15倍以上[4]。

1糖尿病足病的主要危險(xiǎn)因素

1.1 神經(jīng)病變： 感覺神經(jīng)異常使患者下肢麻木、疼痛或喪失知覺，失去自我保護(hù)機(jī)制而導(dǎo)致受傷，而且在外傷時(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。自主神經(jīng)病變使血管舒縮功能異常，導(dǎo)致組織缺血，引起皮膚干燥、皸裂，而傷口感染，局部壓力增大的區(qū)域發(fā)生胼胝及潰瘍。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變使內(nèi)收肌肉萎縮，趾骨畸形，導(dǎo)致爪型趾、高足壓，使局部壓力增高常，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生[5]。

1.2 血管病變： 糖尿病并發(fā)的大血管及微血管病變嚴(yán)重影響了組織的血液循環(huán)，使局部組織缺血和壞疽。

1.3 感染因素： 高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，此時(shí)極易受到感染。20%的糖尿病足患者感染有骨髓炎，處理變得愈加復(fù)雜[6]。

1.4 外因： 輕度外傷（機(jī)械性）、沖擊、潰瘍、凍傷、熱燙傷、熱灼傷、化學(xué)物質(zhì)傷、足部不正確處理、職業(yè)傷等。

1.5 其它因素：足部結(jié)構(gòu)異常、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腎病、高齡、糖尿病的病程、 既往潰瘍史、吸煙、糖尿病知識(shí)缺乏、心理因素、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況差等[7]。

2糖尿病足病的護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 糖尿病足病的預(yù)防： 糖尿病足病是可以預(yù)防的，由于85%的截肢起源于足潰瘍，因此主要目標(biāo)是預(yù)防潰瘍的發(fā)生[3]。預(yù)防為主的觀念逐漸深入，但難以在醫(yī)院內(nèi)和門診貫徹落實(shí)。正如英國(guó)安德魯·博爾頓教授（Dr. Andrew Bolton）所說，只要做到讓糖尿病足病患者脫下鞋襪，糖尿病?？漆t(yī)生或護(hù)士認(rèn)真用眼看和手去觸摸，就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的足病問題并得到解決，但真正能夠這么做的臨床醫(yī)師和護(hù)士不多[8]。

2.2 糖尿病足病的健康教育： 我國(guó)幅員遼闊，人口眾多，患者的文化水平和文明程度差異較大。糖尿病足病的治療與防御很大程度上取決于患者對(duì)糖尿病知識(shí)的掌控程度。李明子[7] 等人的研究結(jié)果顯示，高達(dá)85.1%的糖尿病患者有足部壓力感覺和（或）振動(dòng)感覺減退或喪失，且患者自我管理狀況較差，足部的自我護(hù)理狀況令人擔(dān)憂。要加大護(hù)理過程中護(hù)理人員的糖尿病足以及糖尿病預(yù)防護(hù)理教育強(qiáng)度，讓患者和家人也了解到相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)辨別控制糖尿病足誘發(fā)的高危要素。

研究表明，糖尿病患者自我管理行為與積極度呈正相關(guān)，積極度越高，患者自我管理行為越好。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行糖尿病自我管理教育時(shí)應(yīng)評(píng)估患者所處的積極水平，根據(jù)其所處的積極程度來(lái)制定有針對(duì)性的教育計(jì)劃，幫助患者提高自我管理能力，以達(dá)到控制和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展的目的[9]。糖尿病足預(yù)防護(hù)理五步曲，即堅(jiān)持每日溫水洗足 - 檢查 - 涂搽潤(rùn)膚霜 - 足部按摩 - 下肢運(yùn)動(dòng)，使糖尿病足的預(yù)防具體形象化[10]。要求患者每日檢查其足部有無(wú)潰瘍、水泡、紅腫和動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，并教會(huì)患者如何觀察。

2.3 糖尿病足病的飲食護(hù)理： 在治療糖尿病足病過程中飲食護(hù)理起著積極的作用。感染有糖尿病足的患者其消耗大，因此要確保三大營(yíng)養(yǎng)物能在總熱量比例中適當(dāng)搭配。一方面限制攝入的總熱量，另一方面確保必需的各種營(yíng)養(yǎng)成分，可適當(dāng)增加11% ～21%比例熱量[11]。楊小平[12] 等人的研究顯示，糖尿病患者飲食的依從性與代謝指標(biāo)密切相關(guān)。對(duì)于糖尿病病程較短，體質(zhì)較好，尤其是以糖尿病足為首次發(fā)現(xiàn)，且創(chuàng)面多為濕性壞疽的患者來(lái)說，需嚴(yán)格控制飲食的攝入。但對(duì)于有些病程較長(zhǎng)、身體瘦弱、抵抗力低下的患者，我們一方面鼓勵(lì)其進(jìn)食，如多食精肉、魚湯等富含精蛋白和膠原蛋白的食物，另一方面應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素及口服降糖藥的劑量，使血糖維持在5～8mmol/ L之間，確?；颊哐堑玫搅己玫目刂芠13]。低蛋白并有浮腫明顯者應(yīng)按醫(yī)囑輸注靜脈白蛋白，以防外滲組織液，足部加重腫脹，難以愈合局部潰瘍；少刺激、忌辛辣飲食，給予高維生素、豐富的含鋅飲食，吸煙會(huì)引起血管局部收縮進(jìn)一步加重發(fā)生足潰瘍，勸服患者戒煙。

2.4 糖尿病足病的用藥護(hù)理： 在糖尿病足病的治療過程中，抗生素和降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用非常重要。一定要用足量的抗生素控制感染，并嚴(yán)格掌握口服降糖藥物、降壓藥物等的劑量和服藥時(shí)間，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血壓，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生適時(shí)加減或更改處方。同時(shí)督促患者按時(shí)服藥，不能隨意中斷，以防血糖升高，影響治療效果[13]。

2.5 糖尿病足病的局部傷口護(hù)理： 糖尿病患者一旦出現(xiàn)足部潰瘍，首先應(yīng)觀察判斷是否感染，如果發(fā)生感染，應(yīng)合理使用抗生素。然后需要全面評(píng)估傷口，作為傷口治療和評(píng)估病情進(jìn)展的依據(jù)，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，選擇合適的敷料。蔣琪霞[14] 等人的研究顯示，選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法需根據(jù)患者的適應(yīng)癥、耐受性及其主管意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及其作用來(lái)綜合考慮。對(duì)于濕性壞疽，要保持足部引流通暢，且不宜過分沖洗，以防細(xì)菌蔓延；對(duì)于干性壞疽，局部清創(chuàng)采用蠶蝕法，即分期分次清除壞死組織，保持創(chuàng)口和切口引流通暢。此時(shí)，清創(chuàng)既要大膽又要謹(jǐn)慎，因?yàn)閴乃澜M織清除不及時(shí)可使感染遷延不愈；一次清除過多，會(huì)造成正常組織受損，可使感染蔓延。必要時(shí)做單個(gè)足趾的截除[15]。胡曉紅[16] 等研究顯示，臭氧加中藥藥膜治療糖尿病足潰瘍的有效率達(dá)91.2%。局部傷口標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)后連續(xù)透皮吸收純氧治療糖尿病足部潰瘍有效性可達(dá)86%[17]。

2.6 心理護(hù)理： 胡曉紅[18] 等人的研究結(jié)果顯示，16.4%糖尿病患者有不同程度的抑郁或（和）焦慮。而抑郁、焦慮情緒與疾病本身的問題又可能會(huì)影響到對(duì)自身的照料，使血糖控制不良，使情緒進(jìn)一步惡化，造成病情的惡性循環(huán)，使得生活質(zhì)量降低[19]。因飽受慢性病的長(zhǎng)期折磨，大多數(shù)患者情緒低落、悲觀失望，對(duì)治療持懷疑或否定的態(tài)度。另外，在心理上易產(chǎn)生無(wú)用及孤獨(dú)感，導(dǎo)致性格改變和行為異常，甚至拒絕治療和護(hù)理。

在我國(guó)，由于文化背景的差異，人們往往回避心理或精神問題。在實(shí)際生活中，不但要重視患者本人，還要引起其家庭、單位以及社會(huì)的關(guān)注和配合。要在?？漆t(yī)護(hù)人員的正確教導(dǎo)下，形成四位一體的相互依靠的支柱群體，為患者營(yíng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境。同時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員具備良好的醫(yī)學(xué)水平和心理素質(zhì)，能耐心地傾聽患者的陳述，從患者身上獲得有用的信息，準(zhǔn)確找出患者心理障礙的癥結(jié)所在，并贏得其信任。醫(yī)護(hù)人員不能取笑或無(wú)視患者的感受，這是決定實(shí)施心理治療及護(hù)理成功與否的重要因素和環(huán)節(jié)[18] 。

3 對(duì)糖尿病足病的護(hù)理展望

我國(guó)的糖尿病足病已經(jīng)越來(lái)越受到了從醫(yī)務(wù)人員到患者的重視，有關(guān)論文的發(fā)表數(shù)量也在明顯的增加。護(hù)患雙方都要充分重視足部的問題，開展糖尿病足部護(hù)理的健康教育，可以避免足部潰瘍以及49 %～85 %的截肢可能[20]。

臨床工作的深入和臨床研究質(zhì)量的提高是一個(gè)迫切需要解決的問題。我國(guó)在糖尿病足病的治療和護(hù)理上，中醫(yī)藥是個(gè)非常重要的方面軍。但西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足病同樣需要建立在科學(xué)理論和科學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上[8]。

要拓展治療途徑和方法，例如已發(fā)表的文獻(xiàn)：臭氧加中藥藥膜治療糖尿病足的觀察[16]，糖尿病足的護(hù)理進(jìn)展[20]，高錳酸鉀溶液足浴治療糖尿病足部潰瘍[21]，蛆蟲治療糖尿病足潰瘍的臨床研究[22]，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足潰瘍的臨床護(hù)理[23]，糖尿病足中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理與預(yù)防的體會(huì)[24]，糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理體會(huì)[25]， 糖尿病足潰瘍內(nèi)科治療進(jìn)展[26] 等，我們都看到了不斷的創(chuàng)新和提高。相信，新方法、新手段、新器材、新藥材將會(huì)不斷涌現(xiàn)，給患者帶來(lái)福音。

三分治療，七分護(hù)理。我們要把對(duì)糖尿病患者的治療和護(hù)理提高到一個(gè)醫(yī)學(xué)管理的層面，這包括糖尿病患者血糖、血脂、血壓控制的全面達(dá)標(biāo)，對(duì)糖尿病足病患者的健康教育，足病的自我護(hù)理與保護(hù)、危險(xiǎn)信號(hào)識(shí)別等等。希望糖尿病足病的發(fā)病率會(huì)有所降低，治療費(fèi)用有所降低，生活質(zhì)量不斷的提高。

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