【摘要】報(bào)告一例老年炎性腹主動(dòng)脈瘤患者行介入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)，通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的用藥護(hù)理，病情觀察，生活護(hù)理，降低腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者手術(shù)成功，減少并發(fā)癥，提高了遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】老年；炎性主動(dòng)脈瘤；介入術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-138-02

1972年walker首先提出炎性腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Inflammatory abdominal aortic aneurysm，1AAA）的概念，其主要表現(xiàn)為：增厚的動(dòng)脈瘤壁、動(dòng)脈瘤周圍和腹膜后廣泛性的纖維化及動(dòng)脈瘤與鄰近的腹部器官相粘連等三聯(lián)征[1]。在腹主動(dòng)脈瘤的病例中，炎性腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約5%～10%，其可能是一種全身性的反應(yīng)，伴有血沉加快和慢性炎癥標(biāo)志物的出現(xiàn)[2]。

1臨床資料

1.1對(duì)象： 患者，男，69歲，因“發(fā)熱，腰腹部部疼痛兩月入院”?；颊哂趦蓚€(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部間斷疼痛，有時(shí)向腰背部放射。自覺低熱，發(fā)病以來進(jìn)食減少，尿量少，體重減輕。既往高血壓史。

1.2入院體檢： 體溫37℃，脈搏90次/min，呼吸17次/min，血壓118/60 mm Hg雙下肺未聞及明顯干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率89次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部劍突下局限性血管雜音，以收縮期為主。血沉快，45mm/h，c反應(yīng)蛋白132mg/l，其他查血結(jié)果無明顯異常，腹部MRI示，上極達(dá)膈下腹主動(dòng)脈下至髂總動(dòng)脈中下段全部呈纖維化樣改變， 左側(cè)輸尿管壁增厚擴(kuò)張，周圍炎性滲出，左側(cè)腎盂擴(kuò)張。確診為：炎性腹主動(dòng)脈瘤。

1.3手術(shù)方法： 手術(shù)基本步驟如下：局麻，腹股溝區(qū)做5cm左右切口，顯露股動(dòng)脈，作腹主動(dòng)脈造影。全身肝素化后切開股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈將覆膜支架送至合適位置并確定，行球囊擴(kuò)張。最后再次造影檢查支架放置情況，準(zhǔn)確無誤后，撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4結(jié)果： 患者成功置入支架，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后體溫波動(dòng)在37℃左右，左側(cè)輸尿管及腎盂擴(kuò)張減輕，周圍炎性滲出減輕明顯。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理： 患者瘤體較大，且與周圍組織粘連，無法手術(shù)切除，其擔(dān)心腹主動(dòng)脈瘤隨時(shí)破裂而產(chǎn)生巨大的心理壓力，情緒低落。因此護(hù)士在完成一般護(hù)理外，需要關(guān)心和主動(dòng)了解患者的顧慮，指導(dǎo)家屬與其溝通。

2.1.2基礎(chǔ)護(hù)理： 指導(dǎo)臥床休息限制活動(dòng)，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保持大小便通暢，避免用力咳嗽、大便等造成腹壓升高的情況。告知絕對(duì)戒煙，Murphy等的研究認(rèn)為，尼古丁可以誘發(fā)白細(xì)胞釋放彈力蛋白酶，尼古丁和煙草成還可以刺激細(xì)胞增生和纖維化的形成，這可能對(duì)炎癥的產(chǎn)生和維持起著非常重要的作用，因此終止吸煙有助于動(dòng)脈瘤周圍炎癥的緩解和消退[3]。

2.1.3病情觀察： 血壓監(jiān)測(cè)：患者為老年患者，血壓波動(dòng)過大易造成腹主動(dòng)脈瘤破裂。因此要密切監(jiān)測(cè)患者血壓，遵醫(yī)囑每4小時(shí)測(cè)量血壓一次，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

腹痛 突發(fā)性劇烈腹痛為瘤體破裂前兆，腹痛會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。患者腹痛時(shí)遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，不能緩解時(shí)肌肉注射曲馬多100 mg或加羅寧10mg+生理鹽水250ml靜脈慢滴。

體溫 患者入院以來持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃左右，第2周根據(jù)血管超聲和CTA結(jié)果，遵醫(yī)囑加用糖皮質(zhì)激素，即氫化潑尼松30mg+生理鹽水100ml靜脈滴注每日兩次。

下肢血運(yùn)情況 觀察雙下肢皮溫及足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈博動(dòng)等下肢血運(yùn)情況。

尿量 觀察與記錄24小時(shí)尿量，遵醫(yī)囑查尿常規(guī)及定期抽血了解腎功能。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，體溫，血沉降至正常后，手術(shù)前一天做好抗生素實(shí)驗(yàn)，術(shù)晨行會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝備皮，行普通灌腸。術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位與活動(dòng)：給予平臥休息，術(shù)后為防止切口滲血形成血腫，患者手術(shù)切口給予紗布覆蓋壓迫帶加壓止血。平臥24小時(shí)，48小時(shí)指導(dǎo)適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

2.3.2病情觀察：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及3升/分吸氧，觀察生命體征，遵醫(yī)囑給予亞寧定100mg+生理鹽水10ml靜脈泵入，調(diào)節(jié)控制血壓在120/80左右。觀察尿量、有無發(fā)熱、腹痛、下肢血運(yùn)情況并做好記錄。

2.3.3切口觀察及護(hù)理： 術(shù)后切口給紗布覆蓋及壓迫帶加壓，觀察傷口敷料是否干燥和穿刺處有無血腫形成。

2.3.4藥物護(hù)理： 術(shù)后用氫化潑尼松30mg+生理鹽水100ml靜脈滴注每日一次，緩解患者發(fā)熱、腎積水等炎性反應(yīng)。術(shù)后給予達(dá)貝20mg+生理鹽水10ml以4ml/h靜脈泵入。注意觀察有無皮下瘀斑、血腫等出血傾向，觀察患者意識(shí)防止腦出血的情況。

2.3.5飲食護(hù)理： 局麻術(shù)后，患者無不適可進(jìn)清淡易消化的食物，高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富以保證每日營(yíng)養(yǎng)供給。

2.3.6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理： 術(shù)后如出現(xiàn)腹部包塊變化，有搏動(dòng)，腹痛加劇，面色蒼白，血壓下降，應(yīng)警惕瘤體破裂[4]。 患者常有發(fā)熱，腰背部疼痛，c-反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板輕度下降表現(xiàn)，體檢時(shí)無感染征象，可能與瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)[5]。向病人介紹發(fā)生的原因，減輕焦慮心理，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察血壓、尿量、尿色，記錄出入量。

3健康指導(dǎo)

囑患者避免劇烈活動(dòng)，避免腹部受到撞擊，戒煙忌酒。注意監(jiān)測(cè)血壓變化。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥、降糖藥和抗凝藥?？诜鼓幦缛A法令，應(yīng)定期復(fù)查INR，調(diào)整用藥劑量。遵醫(yī)囑服用強(qiáng)的松，緩解全身炎癥反應(yīng)，緩解輸尿管受累減輕腎積水。飲食宜低糖低脂，注意搭配，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。

4體會(huì)

炎性動(dòng)脈瘤是彌散性的，梭形的動(dòng)脈瘤，在炎癥反應(yīng)過程中，有血沉加快和慢性炎癥標(biāo)志物出現(xiàn)，多表現(xiàn)為全身性的反應(yīng)。這些病人經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，發(fā)熱、腎積水的癥狀。多有家族史，吸煙居者多，血沉明顯加快。觀察疾病的臨床特點(diǎn)，早期治療和護(hù)理，遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素緩解炎性反應(yīng)，以便及時(shí)手術(shù)可降低瘤體破裂的危險(xiǎn)性。

老年患者身體功能處于衰退階段，各種疾病多，傳統(tǒng)手術(shù)方法身體難以承擔(dān)。介入術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)的新技術(shù)重建新的血流通道，隔絕了腹主動(dòng)脈高血壓血流對(duì)瘤壁的沖擊。其既維持了血流通暢又能預(yù)防瘤體破裂具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在護(hù)理中應(yīng)當(dāng)給患者包括家屬細(xì)心的宣教，介紹手術(shù)方式及注意要點(diǎn)以取得配合，消除顧慮。

參考文獻(xiàn)

[1] Nitecki SS，er a1.J Vasc Surg 1996；23：860— 869.

[2] 張強(qiáng)，炎性腹主動(dòng)脈瘤的診斷及外科治療，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，，22（3）：143-144

[3] Newman KM，et a1.Circulatiort 1994 L； 90：224—227.

[4] 梅志軍，景在平.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)內(nèi)漏處理進(jìn)展[ J]臨床外科雜志，2005，13（9）；582-583

[5] 景在平，趙珺.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥的防治[ J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（3）；141-143