【摘要】關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種集診斷、治療為一體的新的微創(chuàng)手術(shù)方法。在半月板切除、膝關(guān)節(jié)粘連松解、膝關(guān)節(jié)滑膜切除、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體取出等手術(shù)中運(yùn)用有優(yōu)勢，我近期巡回21例此類手術(shù)，近期療效滿意，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好心理護(hù)理，應(yīng)熟練掌握該儀器的使用，做好術(shù)中的配合，觀查好病人的生命體征，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)腫痛；手術(shù)中護(hù)理；關(guān)節(jié)鏡

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-119-02

1 臨床資料

一般資料：本組男11例，女10例。平均年齡20～56歲。都具有膝關(guān)節(jié)腫痛病史，術(shù)種類都有半月板切除、膝關(guān)節(jié)粘連松解、膝關(guān)節(jié)滑膜切除、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體取出 [1]，[2]、手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)順利。

2手術(shù)方法

患者麻醉后，患肢消毒、鋪單、驅(qū)血。屈膝約90°。在髕韌帶的外緣和內(nèi)緣，距相應(yīng)脛骨平臺一橫指寬的地方用11號刀片各刺一個(gè)2mm大小的切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要為三角定位術(shù)，一個(gè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，另一入路進(jìn)探針或切割器械，然后在關(guān)節(jié)內(nèi)用關(guān)節(jié)鏡定位下操作。將帶穿刺的關(guān)節(jié)鏡鞘管于髕韌帶外側(cè)穿刺，方向?qū)?zhǔn)髁間窩，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)入關(guān)節(jié)后要更換鈍芯，然后拔出鈍芯插入關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)鞘管進(jìn)沖洗水，充盈關(guān)節(jié)腔。另一入路用刨削器清理損傷軟骨及粗糙面，通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速和正反轉(zhuǎn)交替轉(zhuǎn)動(dòng)，能防止軟組織嵌夾于刀口內(nèi)，受柄后方有吸引管連接吸引裝置，及時(shí)吸出碎屑。用蘭鉗和大力抓鉗咬斷半月板等軟、硬、韌的組織，沖洗水不斷沖洗關(guān)節(jié)腔，碎屑通過排水管排出。

3護(hù)理配合

3.1術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

3.1.1心理護(hù)理： 關(guān)節(jié)鏡是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù)對人體或多或少會產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重者會造成功能障礙。巡回護(hù)士應(yīng)術(shù)前1d探視病人，認(rèn)真采集病人的各項(xiàng)資料，對其進(jìn)行歸納分析，找出術(shù)中需要解決的問題，術(shù)前用通俗易懂的語言耐心細(xì)致的向患者說明關(guān)節(jié)鏡的目的、意義和基本操作程序，及此項(xiàng)手術(shù)和關(guān)節(jié)切開術(shù)比較其優(yōu)點(diǎn)的說明，讓患者對將要進(jìn)行的手術(shù)有足夠的認(rèn)識和了解，并向患者介紹說明麻醉體位配合的重要性。根據(jù)患者的認(rèn)知程度并針對其焦慮心理采取知覺的心理護(hù)理措施，消除其不安情緒，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

3.1.2手術(shù)間的準(zhǔn)備[3]： 關(guān)節(jié)鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥是創(chuàng)口感染，因此除手術(shù)用器械絕對無菌外，手術(shù)間的環(huán)境要求也很嚴(yán)格\"，手術(shù)間需有層流設(shè)施，使空氣能持續(xù)凈化；每日三次的臭氧空氣消毒，定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，手術(shù)間設(shè)備儀器表面定時(shí)用消毒液擦拭。

3.1.3物品準(zhǔn)備： 手術(shù)前30分鐘把儀器放置于適當(dāng)?shù)奈恢?。止血帶儀器、電刀、刨削刀的動(dòng)力系統(tǒng)儀器、吸引器放于患側(cè)床邊、骨科監(jiān)視器屏幕放在患肢對側(cè)，病人的頭部上方，儀器連接調(diào)試好。便于手術(shù)醫(yī)生操作與觀察，同時(shí)也可以使病人看到手術(shù)片斷，消除病人的緊張心理。鹽水架上掛2袋3L等滲生理鹽水以備用。

3.1.4體位的準(zhǔn)備： 巡回護(hù)士在患者麻醉前再次確認(rèn)患肢，麻醉后擺放平臥位，注意患者保暖，手術(shù)床抬高至手術(shù)者站立時(shí)便于操作的高度。患肢大腿膝關(guān)節(jié)上25～35cm處綁好止血帶。止血帶的氣囊纏繞松緊適宜，平整無皺折。大腿固定器安放在靠近止血帶的部位，腳下放一腳蹬，使患肢屈膝90°。這種體位便于術(shù)者變換關(guān)節(jié)位置，做各個(gè)方位的檢查和治療。在健肢小腿或臀部肌肉豐富處貼上負(fù)極片，再鋪上一層清潔中單，暴露患側(cè)肢體，以備消毒。

3.1.5協(xié)助麻醉： 患者進(jìn)入手術(shù)室后，在上肢建立靜脈通道，另一側(cè)外展測量血壓。協(xié)助麻醉師做好麻醉，一般是連續(xù)硬外阻滯麻醉，麻醉完畢，病人平臥。待麻醉平面試完以后，此時(shí)常規(guī)靜脈滴注抗生素，防止術(shù)后傷口感染。

3.1.6患肢常規(guī)消毒： 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)連續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，為防止手術(shù)視野被浸潤而造成感染，在鋪單時(shí)：先將橡皮中單鋪在下肢手術(shù)床上，再鋪布類敷料。鋪好單后，貼護(hù)皮膜，并且將腦外科貼膜貼在膝關(guān)節(jié)下的敷料上，并將引流袋沿手術(shù)床邊緣引下接一水桶，可使術(shù)中漏出的生理鹽水順此流下。這樣既可保證手術(shù)野干燥，防止術(shù)中沖洗水浸濕敷料，又可防止腿部皮膚毛孔內(nèi)細(xì)菌污染傷口及器械。

3.2術(shù)中配合

3.2.1器械護(hù)士的護(hù)理配合： 器械護(hù)士提前15min洗手，認(rèn)真檢查器械是否齊全及消毒是否合格，檢查器械的功能及完整性。因關(guān)節(jié)鏡下的鉗子、剪刀的頭都特別精細(xì)，如果發(fā)現(xiàn)器械的頭部有松動(dòng)或損壞應(yīng)及時(shí)取出，避免器械斷在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。按手術(shù)先后順序依次將器械排列整齊，提前繞好驅(qū)血帶，顯微鏡套剪孔，安裝好套鞘內(nèi)芯和探針。協(xié)助醫(yī)生按常規(guī)消毒鋪巾，消毒患肢自止血帶以下到足尖。止血帶以下所有下肢部分用護(hù)皮膜粘封。將連接關(guān)節(jié)鏡、光源及刨削器的導(dǎo)線、沖洗用的水皮管的一端傳于臺下巡回護(hù)士將安裝好其，并在敷料上固定。器械護(hù)士要在術(shù)前要對手術(shù)過程有大致了解，以備在術(shù)中能按手術(shù)步驟及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械，做到配合默契，保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)做完后，傷口用小三角針直接縫合皮膚，膝關(guān)節(jié)周圍用棉墊包裹，以免影響患肢血供，彈力繃帶1卷加壓包扎，范圍包括膝關(guān)節(jié)上下各15cm。注意包扎后再松止血帶，卸去敷料，安裝床尾腿板，將患肢平放于手術(shù)床上。

3.2.2巡回護(hù)士術(shù)中護(hù)理配合： 巡回護(hù)士應(yīng)對儀器設(shè)備有所了解，特別是對于儀器導(dǎo)線的連接安裝，術(shù)中能將攝像頭、導(dǎo)光線、刨削器、吸引皮管等快速正確地安裝于儀器上?；贾句伣?，驅(qū)血后給止血帶充上氣，壓力設(shè)為800mmHg，巡回護(hù)士及時(shí)記錄時(shí)間，一般不超過1h，若超過1h需松止血帶10min后再上，松止血帶時(shí)要緩慢放氣，同時(shí)輕輕按摸止血帶部位，使腿部充分休息。上止血帶期間病號容易煩躁，應(yīng)注意觀察病情。貼好護(hù)皮膜，并且將腦外科貼膜貼在膝關(guān)節(jié)下的敷料上，可以防止術(shù)中沖洗水浸濕敷料。并將引流袋沿手術(shù)床邊緣引下接一水桶，這樣可使術(shù)中漏出的生理鹽水順此流下。把沖洗管連通與2袋3L等滲生理鹽水，沖洗管頭插入袋口時(shí)應(yīng)注意保持無菌，沖洗管在夾閉狀態(tài)插入袋中。一般用2～4袋。巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)更換生理鹽水，吸引器袋盛滿后立即更換，以免吸入中央吸引管道內(nèi)。巡回護(hù)士應(yīng)注意周圍環(huán)境的亮度，關(guān)掉手術(shù)無影燈，必要是拉上窗簾，保證電視屏幕清晰，主機(jī)光源亮度要適宜。

4體會

4.1 心理護(hù)理： 巡回護(hù)士術(shù)前1d探視患者，作好自我介紹，簡單介紹手術(shù)間環(huán)境、手術(shù)步驟，讓患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如：術(shù)前更衣、洗澡、術(shù)前6h禁食，重點(diǎn)做好患者心理護(hù)理，讓患者了解麻醉的方法、可靠性， 使患者有充分的思想準(zhǔn)備，排除其緊張情緒，更好地密切配合手術(shù)。并舉出成功病例，以樹立患者對手術(shù)的信心，減少恐懼心理。評估患者的心理狀態(tài)，填寫術(shù)前探視單，手術(shù)當(dāng)天迎接患者入室，減少陌生感。術(shù)中下肢止血帶可能使患者感到不適，麻醉前應(yīng)提前與患者解釋，使其積極配合。

4.2 準(zhǔn)備工作到位： 術(shù)前將所有手術(shù)器械物品準(zhǔn)備充分，安排在可形成暗室環(huán)境的手術(shù)間內(nèi)手術(shù)。膝關(guān)節(jié)手術(shù)放置物品合理是配合手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，了解儀器的性能，手術(shù)方法，積極主動(dòng)配合，使手術(shù)順利進(jìn)行，盡量縮短患肢使用止血帶的時(shí)間。

4.3 止血帶的正確使用： 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中止血帶的正確使用直接影響手術(shù)質(zhì)量。術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)檢查止血帶及機(jī)器的功能，試操作1次看壓力是否符合要求，止血帶有無漏氣，確保術(shù)中止血效果，保證手術(shù)中清晰視野。及時(shí)記錄止血帶開始與中止時(shí)間。

4.4 術(shù)中病情觀察： 密切觀察病情變化，尤其是高齡患者呼吸循環(huán)功能差，加之手術(shù)中用大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)囊，滑膜亦具有吸收功能，除密切注意心電監(jiān)護(hù)外，還要注意止血帶引起休克的發(fā)生，松止血帶時(shí)應(yīng)緩慢減壓并及時(shí)與麻醉師聯(lián)系，以便采取相應(yīng)措施。巡回護(hù)士要記錄上止血帶時(shí)間，最長不得超過1.5h，以防發(fā)生缺血性壞死。在沖洗過程中，尤其是在更換沖洗鹽水時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作。

4.5 術(shù)后的皮膚護(hù)理： 術(shù)后患肢綁止血帶處皮膚可出現(xiàn)皺褶、發(fā)紅，可局部按摩5-10min可促進(jìn)局部血液循環(huán)，恢復(fù)皮膚正常功能。

4.6 器械的管理和保養(yǎng)[4]： 因關(guān)節(jié)鏡設(shè)備易損，將普通與特殊精細(xì)器械分別包扎高壓消毒，這樣受壓時(shí)不易損壞。還要十分注意正確的使用和保養(yǎng)，器械應(yīng)清潔、干燥，上油；鏡頭、光纜和鏡頭導(dǎo)線采用甲醛熏蒸。光導(dǎo)纖維線盤繞直徑不能≤5cm，更不能打折成角。各種鏡面包括攝像鏡頭，光導(dǎo)纖維兩端鏡面，30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，用后用棉球蘸肥皂水輕輕擦洗，禁用有任何摩擦的東西清洗，以免破壞鏡面。同時(shí)用試鏡紙保持清潔。關(guān)節(jié)鏡鏡頭在使用中不能用力過猛，防止鏡桿錯(cuò)位。關(guān)節(jié)鏡器械屬貴重精密器械，需專人保管、定位放置，建立使用登記本，記錄使用時(shí)間、使用人員、完好率。另外，操作者必須熟練掌握各種儀器的性能與用法，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。WOLF冷光源啟用期間必須打開風(fēng)扇，否則會將機(jī)器燒壞。

參考文獻(xiàn)

[1] Sach RA， Daniel DM，et al. Patettofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，1998，17：760-765

[2] 倪磊主編. 膝關(guān)節(jié)彩色圖譜. 北京科學(xué)出版社，2001.3

[3] 張亞軍主編. 手術(shù)室工作全書. 北京科學(xué)技術(shù)出版社， 2001.129

[4] 朱通伯，戴克戒主編.骨科手術(shù)學(xué)（下冊）.北京人民衛(wèi)生出版社， 1998 .2