【摘要】近年來國內(nèi)外廣泛開展的鼻腔和鼻竇手術(shù)都在鼻內(nèi)鏡下進行，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床上慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病的治療，由于鼻腔狹小和血管豐富，手術(shù)操作時過多滲血使術(shù)野解剖標志不清，直接影響手術(shù)進度和手術(shù)質(zhì)量。因此，有效地控制術(shù)野出血，才能保證手術(shù)順利進行，如不及時處理，會影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，增加手術(shù)后的并發(fā)癥.本文就鼻內(nèi)鏡手術(shù)中如何應(yīng)用控制性降壓藥及其現(xiàn)階段在的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

【關(guān)鍵詞】控制性降壓；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；應(yīng)用

【中圖分類號】R276.1【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-76-03

近年來，鼻腔和鼻竇手術(shù)都在鼻內(nèi)鏡下進行，在全身麻醉下，實施控制性低血壓技術(shù)來減少術(shù)中出血的報道很多。由于鼻腔狹小和血管豐富，手術(shù)中出血量大，常常導致術(shù)野顯露不清，影響了手術(shù)的進程，且大量出血不利于生命體征的維持，甚至會威脅到病人的生命。而控制性降壓麻醉能降低血管張力，減少手術(shù)出血，尤其是手術(shù)止血有困難的區(qū)域，降壓可提供清晰的手術(shù)視野，有利于清除病灶，并且可防止由于血壓過高所致的左心功能不全、肺水腫、腦血管破裂出血等危險情況的出現(xiàn)，這對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者具有十分重要的意義。研究表明，平均動脈壓（MAP）降至（8.10-8.16KPA），術(shù)中出血明顯減少。有效地控制術(shù)野出血，才能保證手術(shù)順利進行。控制性降壓的藥物種類繁多，過去由于可供選擇的降壓藥物較少，多使用硝普鈉、硝酸甘油等，它們各有優(yōu)缺點。隨著可供靜脈使用的血管活性藥物種類的增加，以及目前臨床監(jiān)測手段、手術(shù)技術(shù)地改進等，使得控制性降壓過程中可供選擇的藥物種類大為增加，本文就近年來應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中控制性降壓藥物應(yīng)用情況作一總結(jié)。

1硝普鈉和艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用

硝普鈉為非選擇性血管擴張藥，直接作用于小動脈和小靜脈平滑肌，但對血管運動中樞和交感神經(jīng)末梢無明顯作用具有強烈的血管擴張作用，它是目前控制性降壓的首選藥物，用藥后血壓下降快速、時間短，但血壓波動大，故術(shù)中需嚴密監(jiān)測血壓和脈搏[1]。其原因是在降血壓期間，患者血清中兒茶酚胺的含量增加，可明顯引起心率增快和停藥后血壓反跳現(xiàn)象，并且硝普鈉有一個致命的不良反應(yīng)，當大劑量或長時間使用硝普鈉，可使其代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽在體內(nèi)蓄積，發(fā)生氰化物中毒反應(yīng)。艾司洛爾是一種超短效高選擇性β1受體阻滯劑，起效快，作用時間短，停藥后5min內(nèi)患者血壓即可恢復，非常適用在手術(shù)期間用藥，可抑制腎素的分泌，預(yù)防血中兒茶酚胺的濃度升高從而導致心血管系統(tǒng)興奮，并改善左心功能，降低循環(huán)阻力，有效地緩解麻醉中血壓升高及心率增快，降低心臟做功和心臟耗氧量。

2靶控輸入瑞芬太尼和異丙酚來施行控制性降壓

異丙酚是一種起效迅速、作用短暫的鎮(zhèn)靜催眠藥物；瑞芬太尼是一種起效快、鎮(zhèn)痛強、代謝快的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼是新型超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，研究表明其能夠通過以下途徑發(fā)揮降壓作用：①通過興奮外周神經(jīng)及心血管系統(tǒng)中的u受體而降低MAP和HR；②直接抑制交感-腎上腺素-髓質(zhì)系統(tǒng)，減少了術(shù)中應(yīng)激時兒茶酚胺的釋放；③抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，導致心律減慢；④降低HR和心臟指數(shù)；⑤通過抑制電壓敏感性鈣離子通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張。異丙酚和瑞芬太尼能降低血壓，已經(jīng)得到臨床廣泛證實。Degoute等[2]臨床實驗證明異丙酚具有保護心臟的作用，異丙酚有抗脂質(zhì)過氧化作用，能清除氧自由基，防止鈣超載，且異丙酚加強血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，擴張動脈，保證心肌的血供，故控制性降壓時不會引起心肌缺血。瑞芬太尼在降低血壓的同時主要是直接抑制局部微循環(huán)，有效減少局部微循環(huán)血流，從而減少術(shù)中出血量。瑞芬太尼持續(xù)輸注，既有強效的鎮(zhèn)痛作用，達到一定劑量后又能使血壓下降，心率減慢，恢復平穩(wěn)。

3尼卡地平與低劑量艾司洛爾聯(lián)用

尼卡地平用于鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓，可降低腦氧代謝。尼卡地平為第二代短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，通過鈣離子拮抗機制使外周阻力血管擴張而降壓。以往研究表明，尼卡地平可以安全地用于全身麻醉患者控制性降壓，尼卡地平對腦血管也有特異性擴張作用，通過舒張血管平滑肌，增加腦血流量，對缺血、缺氧的腦組織有保護作用，可防止低血壓期和術(shù)后血管痙攣造成的腦組織損傷。其靜脈給藥起效快，1min后血壓開始下降，5～10min即可達到滿意效果，而且低血壓水平維持比較平穩(wěn)。由于大量末梢細小動脈的擴張，可引起反射性HR增快，但HR增快的程度仍在臨床允許的范圍之內(nèi)。作為新型超短效的選擇性β1受體阻滯劑，鹽酸艾司洛爾具有作用迅速、持續(xù)時間短、易逆轉(zhuǎn)、無蓄積等藥理學特性，與硝普鈉合用可有效拮抗降壓引起的反射性心動過速。但是艾司洛爾與尼卡地平組合更加合理，這與尼卡地平能擴張冠狀動脈、增加心輸出量以抵消β1受體阻滯劑的負性肌力作用，同時艾司洛爾能抵消尼卡地平增加HR從而降低心肌氧耗有關(guān)。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)需用浸有腎上腺素的濕棉片填塞鼻腔，血壓和HR都會上升，使用艾司洛爾配合尼卡地平或硝普鈉降壓可緩解這種反應(yīng)，從而使降壓過程更加平穩(wěn)、安全。

4瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入

七氟烷是一種新型的安全有效的吸入麻醉藥，其降壓作用主要是由于降低全身外周血管阻力所致，而對MAP及HR影響不大，對心率影響不大且降壓效果與吸入濃度相關(guān)。瑞芬太尼是一種起效快、鎮(zhèn)痛強、代謝快的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。它起效與蘇醒快，對起到刺激性小，麻醉深度較易掌握，并且在麻醉誘導插管和復蘇期麻醉醫(yī)生可以有效地控制并維持患者的血流動力學的平穩(wěn)，可控性強、操作方便、停藥后即可恢復至術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平。七氟烷停止吸入后將新鮮氧流量適當加大以利于其能迅速排出，將更有利于患者術(shù)后迅速蘇醒恢復。研究表明，對高血壓患者，七氟烷復合瑞芬太尼麻醉可以迅速降低收縮壓和舒張壓，并迅速進入麻醉狀態(tài)，這可能是揮發(fā)性麻醉藥可以減慢心率，降低心率與收縮壓的乘積，從而降低心肌氧耗，擴張冠狀血管，降低冠脈阻力，增加冠脈血流；兩者聯(lián)合應(yīng)用同時既能提供充分的鎮(zhèn)痛又降低了心肌氧耗而不影響組織灌注，操作簡便、易于掌握麻醉深度[3]，并且能夠有效地抑制手術(shù)導致的應(yīng)激反應(yīng)，從而在降壓的同時可以起到降糖的作用。

心肌耗氧指數(shù)（RPP）（SBP×P<12000）在圍術(shù)期控制性降壓監(jiān)測的過程中起著重要作用。在傳統(tǒng)的控制性減壓方法中，如硝酸甘油的應(yīng)用雖使血壓雖然下降，但心率仍然很快，還需加用β受體阻滯劑。否則心肌耗氧量增加，心臟的耗氧指數(shù)也增加。靜吸復合麻醉簡便易行，且有以下六點好處①對心血管系統(tǒng)的保護作用：麻醉藥物的原始性控制性降壓作用使心血管系統(tǒng)處于低血流動力學的改變，減少了血壓波動，穩(wěn)定了循環(huán)系統(tǒng)，對老年人尤為適宜。②對呼吸系統(tǒng)的保護作用：鋼絲管的應(yīng)用保護呼吸道粘膜，創(chuàng)傷小，嗆咳減少，減低呼吸道粘膜的水腫，使呼吸道天然屏障的創(chuàng)傷降低到最低程度。③腦保護：控制性降壓的應(yīng)用使大腦耗氧量降低，并且使顱壓降低。④肝腎保護作用：靜吸復合麻醉藥物本身有降壓作用，不僅可以減少降壓藥的使用，而且吸入麻醉藥可以從肺里原型排出，瑞芬太尼作用時間短大大減輕了肝腎的代謝負擔，病人蘇醒快，血氧飽和度在96%以上，病人生命安全系數(shù)大大提供。⑤應(yīng)激系統(tǒng)：控制性降壓降低腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的反應(yīng)，減少兒茶酚胺的分泌，使得病人手術(shù)期間趨于平穩(wěn)，特別對于手術(shù)操作難度大的，出血多的病人可以減少出血，從根本上解決了節(jié)約輸血的渠道。而且RPP變化和血糖變化的同步性也從根本上保護了應(yīng)激系統(tǒng)。從而使病人術(shù)后的恢復有了根本保證，大大降低病人的死亡率。⑥對免疫系統(tǒng)的保護：鼻內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)操作，鋼絲管的應(yīng)用，對病人刺激小，誘導時避免使用免疫抑制劑如依托咪酯，盡量減少刺激免疫系統(tǒng)，利于病人恢復。

5多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用（地佐辛加特耐）

歐美國家現(xiàn)已對狹隘的圍術(shù)期進行擴大，即術(shù)前術(shù)中術(shù)后，就意味著整個圍術(shù)期如超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛減少嗎啡受體激動劑如嘔吐等不良反應(yīng)，已經(jīng)上升到很高的地位。理想的麻醉狀態(tài)要求除了使患者意識消失，不能知曉疼痛，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件外，還要抑制手術(shù)傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)患者不利，可增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，使圍術(shù)期患者的預(yù)后不良。有研究結(jié)果顯示預(yù)先給藥組在手術(shù)創(chuàng)傷刺激中血壓、心率的變化較術(shù)后給藥組及對照組血壓、心率的變化更趨平穩(wěn)，提示帕瑞昔布鈉對緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生有一定影響。預(yù)先給藥的目的是想達到預(yù)先鎮(zhèn)痛，即超前鎮(zhèn)痛的效果，以評估它能否對抗中樞敏感化作用，在手術(shù)切割前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，達到術(shù)后疼痛減輕、鎮(zhèn)痛時間延長及減少鎮(zhèn)痛藥量的目的[4]。

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗.術(shù)后病人可能經(jīng)歷程度不同的疼痛，疼痛的反應(yīng)一方面為自主神經(jīng)反應(yīng)，如出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等；另一方面為心理或情感反應(yīng)，如恐懼、不安、急躁等，往往引起失眠、煩躁、血壓增高、心率增快甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗塞等.因此，臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個不可分割的整體，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期病人生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié).完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使病人早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率，也可促進胃腸功能的早期恢復，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率等.嗎啡類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果確切，但作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥副作用比較突出，尤其是呼吸抑制甚為擔心.

帕瑞昔布鈉注射液（特耐，輝瑞公司）是高選擇性的環(huán)氧酶一2（COX一2）抑制劑的前體，可靜脈給藥（iv）和肌內(nèi)注射（ira），靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成具有強效鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布。被證明可減少手術(shù)患者對鴉片類麻醉劑的需要。本研究探討靜脈注射帕瑞昔布鈉（pareeoxi—sodium）用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。

地佐辛屬阿片受體激動/拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當或略強于嗎啡。地佐辛呼吸抑制較輕，有封頂效應(yīng)。在其治療劑量，幾乎沒有明顯的呼吸抑制但具有輕微和短暫的鎮(zhèn)靜作用。

有學者提出手術(shù)僅是激發(fā)中樞敏化的第一階段，手術(shù)后傷口疼痛及炎癥反應(yīng)則是第二階段，后者能重新激發(fā)中樞的高興奮狀態(tài)，如果術(shù)后最初階段的傷害性刺激未被充分制重新激發(fā)的中高興奮狀態(tài)可能抵消“切皮前”超前鎮(zhèn)痛的效果，這可能是許多超前鎮(zhèn)痛臨床研究沒有顯示效果的原因[5]。

由于七氟醚瑞芬太尼丙泊酚屬于速效短效全麻藥，使病人術(shù)后可以引起疼痛煩躁，血壓升高，不利于術(shù)后恢復，因此術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛既可以起到控制性降壓作用，減少鼻腔出血，又可減少嗎啡受體激動劑的用量和不良反應(yīng)，這點不可忽視，其次特耐維持時間為8小時地佐辛為7.5小時，時間較長。

綜上所述，控制性降壓的主要方法是通過降低動脈壓來減少術(shù)中出血與滲血，通過控制性降壓可明顯減少術(shù)中出血、滲血，使鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)清晰，有利于順利清除鼻內(nèi)病變組織，保證手術(shù)效果及減少手術(shù)并發(fā)癥。但手術(shù)出血量也與局部組織的靜脈壓和毛細血管血流量等因素有關(guān)。圍手術(shù)期的各種刺激如氣管插管、手術(shù)操作、疼痛刺激等均可引起體內(nèi)應(yīng)激水平升高，表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等一系列改變，合理使用藥物進行控制血壓的同時還能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)順利進行和避免或減少并發(fā)癥。因此，術(shù)中配合使用控制性降壓是非常有必要的。另外，隨著可供靜脈使用的血管活性藥物種類的增加，以及目前臨床監(jiān)測手段、手術(shù)技術(shù)地改進等，使得控制性降壓的可操作性大大增加。綜合控制性降壓的眾多優(yōu)點，如何進行合理的控制性降壓應(yīng)該有更加廣泛、深入的研究。

參考文獻

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