【摘要】目的：探討腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中子宮動脈預(yù)處理的必要性、方法及臨床意義。方法：選擇42例漿膜下或肌壁間子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。24例先于腹腔鏡下電凝阻斷雙側(cè)子宮動脈，再行子宮肌瘤切除術(shù)。對照組18例未行腹腔鏡下子宮動脈電凝阻斷，直接行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。結(jié)果：腹腔鏡下子宮動脈阻斷組23例成功實施了腹腔鏡平滑肌瘤切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中平均出血80ml。手術(shù)時間40～180min，平均90min。術(shù)后最高體溫38.3℃，2d后恢復(fù)正常。對照組16例成功實施了腹腔鏡肌瘤切除術(shù)，2例因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中平均出血180ml，手術(shù)時間50～210min，平均110min。兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤切除術(shù)可明顯減少術(shù)中出血，術(shù)野清晰，創(chuàng)面電凝少，明顯減少了組織壞死，術(shù)后滲血少，并發(fā)癥少，患者術(shù)后月經(jīng)正常。

【關(guān)鍵詞】 子宮腫瘤；子宮動脈；預(yù)處理

【中圖分類號】R711.22【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-75-02

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，而腹腔鏡子宮切除術(shù)以其損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為婦科最受關(guān)注和歡迎的手術(shù)方式，為探討子宮動脈預(yù)處理在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的可行性，2009年3月～2012年12月，江陰東方婦科醫(yī)院婦科查閱了相關(guān)文獻，并對24例子宮肌瘤患者施行了腹腔鏡子宮動脈阻斷后子宮肌瘤切除術(shù)進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料： 子宮肌瘤患者42例施行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。25～43歲，平均34歲。38例為肌壁間肌瘤，4例為蒂較寬的漿膜下肌瘤。肌瘤數(shù)最多3個。肌瘤直徑最大為7cm。已婚未育13例，余均為經(jīng)產(chǎn)婦。患者均有月經(jīng)過多和貧血，其中輕度貧血16例，中度貧血26例。隨機將患者分為兩組，子宮動脈阻斷組24例，先于腹腔鏡下阻斷子宮動脈，再行子宮肌瘤切除術(shù)；對照組18例未于腹腔鏡下電凝阻斷子宮動脈，直接行子宮肌瘤切除術(shù)。兩組患者年齡及肌瘤數(shù)、大小、位置無差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 子宮動脈阻斷組： 患者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位。術(shù)前宮腔內(nèi)放置舉宮器。于臍下作一1cm縱切口，氣腹針穿刺入腹腔，充入CO2 氣體，維持氣腹壓力在14mm Hg。10mm Trocar穿刺成功后，置入30°腹腔鏡。在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)約3cm處各穿刺5mm Trocar為操作孔。先探查盆腔臟器有無粘連，再探查子宮肌瘤數(shù)量及大小。改為頭低足高位，助手用舉宮器將子宮向前向上舉起。于子宮峽部稍上方剪開闊韌帶后葉腹膜，分離暴露雙側(cè)子宮動脈。鏡下見子宮動脈迂曲、有搏動。緊靠子宮，以雙極電凝鉗電凝子宮動脈，阻斷子宮的血供。鏡下見宮體顏色變?yōu)樽霞t色。用單極電凝鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層，直達肌瘤表面。用大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，助手協(xié)助緊貼子宮肌瘤用單極電凝鉤切斷肌瘤假包膜的結(jié)締組織，切除肌瘤。創(chuàng)面用10可吸收線8字間斷縫合。創(chuàng)面張力較大時體外打結(jié)，再腔內(nèi)打結(jié)，閉合創(chuàng)面。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切成小塊取出。穿刺孔留置直徑5mm的橡皮引流管，術(shù)后第1天拔出。

1.2.2 對照組： 麻醉、體位、穿刺均同子宮動脈阻斷組。探查后直接行肌瘤切除術(shù)。用單極電凝鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層，直達肌瘤表面。內(nèi)凝器分離止血。若大血管出血，用單極或雙極電凝止血。創(chuàng)面縫合同子宮動脈阻斷組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理： 采用t檢驗。

2結(jié)果

子宮動脈阻斷組24例中1例因肌瘤較大且向左側(cè)闊韌帶突出，阻斷子宮動脈困難，術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。手術(shù)時間40～180min，平均90min，術(shù)中平均出血量80ml，大部分出血量20～50ml。對照組18例，2例因術(shù)中出血較多中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。手術(shù)時間50～210min，平均120min，術(shù)中平均出血量180ml。兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后常規(guī)予以抗生素。子宮動脈阻斷組中6例術(shù)后體溫超過38℃，持續(xù)1～2d；其中1例術(shù)后體溫達38.3℃，2d后恢復(fù)正常，其余18例術(shù)后體溫均在38℃以下。引流量最多100ml，平均50ml。對照組中8例術(shù)后體溫超過38℃，持續(xù)2～4d；其中3例術(shù)后體溫38.5℃，3～4d恢復(fù)正常。引流量最多220ml，平均80ml。兩組患者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。腹部穿刺切口均甲級愈合。術(shù)后3～5d痊愈出院。隨訪兩組31例患者月經(jīng)規(guī)律，周期和月經(jīng)量恢復(fù)正常。

3討論

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)與開腹子宮肌瘤切除術(shù)相比，具有患者損傷少，腹部疤痕小，粘連發(fā)生幾率小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。但僅適用于漿膜下或外凸的肌壁間肌瘤。主要是因子宮血液供應(yīng)豐富，按常規(guī)方法行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)時，無法像開腹手術(shù)那樣用壓脈帶勒壓子宮峽部暫時阻斷子宮血流以減少術(shù)中出血的方法，而且，無論是用內(nèi)凝器還是單極或雙極電凝止血，效果都不理想，因此，術(shù)中出血較多，影響術(shù)中視野暴露。有時為了止血需用單極、雙極或內(nèi)凝器反復(fù)電凝，結(jié)果由于損傷組織較多，鏡下縫合時對合較差，術(shù)后吸收熱較高，持續(xù)時間長。為了克服這些弊端，先行子宮動脈阻斷后再行子宮肌瘤切除術(shù)可使術(shù)中出血明顯減少，縮短手術(shù)時間，有利于子宮切口愈合。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證為：（1）年齡<40歲有生育要求的婦女；（2）B超檢查肌瘤直徑<10cm、數(shù)量不超過3個；（3）經(jīng)婦科檢查證實為漿膜下或外凸的肌壁間肌瘤。禁忌證為：（1）多發(fā)性子宮肌瘤，數(shù)量超過3個；（2）單個肌瘤直徑≥10cm；（3）子宮肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，并有50%突出于宮腔內(nèi)；（4）懷疑子宮腺肌癥；（5）宮頸或闊韌帶肌瘤等。腹腔鏡子宮動脈預(yù)處理后子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)要點及注意事項是：（1）病例選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證；（2）術(shù)者要有豐富和熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗與技巧，在打開闊韌帶后葉腹膜后能準確找出子宮動脈，必須在分離后看到子宮動脈搏動方可電凝，電凝以雙極電凝為佳，切勿損傷輸尿管；（3）鏡下創(chuàng)面多用8字縫合，若張力較大要腔外打結(jié)；（4）術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流，24h后拔出。本研究結(jié)果表明，先行子宮動脈電凝阻斷再行子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中出血明顯減少，平均為80ml，大部分為20～50ml；對照組平均失血180ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Liu等[1]用腹腔鏡或開腹結(jié)扎子宮動脈后切除子宮肌瘤，術(shù)中平均失血（50±26.9）ml，未結(jié)扎子宮動脈直接切除子宮肌瘤組術(shù)中平均失血（250±132.5）ml，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而且，子宮動脈阻斷組手術(shù)時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。先行子宮動脈阻斷術(shù)再行子宮肌瘤切除術(shù)，可明顯減少術(shù)中出血，手術(shù)幾乎在無血狀態(tài)下進行，鏡下術(shù)野極為清晰，避免了反復(fù)電凝肌層切口，電凝少，組織損傷少；縫合子宮切口時，幾乎沒有出血，縮短了手術(shù)時間。所以術(shù)后吸收熱的發(fā)生率和腹腔引流量均較對照組低和少。兩組患者術(shù)后月經(jīng)均恢復(fù)正常，表明先行子宮動脈阻斷術(shù)再行子宮肌瘤切除術(shù)不影響月經(jīng)恢復(fù)。由于電凝子宮動脈后，子宮仍有來自卵巢動脈的血供，隨著側(cè)枝循環(huán)的建立，子宮能夠得到足夠的血供[2]。郎景和等[3]的研究表明，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后的妊娠率與開腹手術(shù)相似，妊娠率可高達70%。Liu等[1]用腹腔鏡或者開腹手術(shù)結(jié)扎子宮動脈后切除子宮肌瘤，術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為0，對照組則為19.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究由于例數(shù)少，隨訪時間短，未統(tǒng)計術(shù)后妊娠率及復(fù)發(fā)率。綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈阻斷后行子宮肌瘤切除術(shù)可明顯減少術(shù)中出血[4]，術(shù)野清晰，創(chuàng)面電凝少，可明顯減少組織壞死，術(shù)后滲血少、并發(fā)證少。患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常。至于對妊娠的影響，鑒于本研究病例較少，隨訪時間短，尚需更多資料進一步觀察。

參考文獻

[1] Liu WM，Tzeng CR，YiJen C，et al.Combining the uterine depletion procedure and myomectomy may be useful for treating symptomatic fibroids [J].Fertil Steril，2004，82（1）：205-210.

[2] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：148-150.

[3] 郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：68-70.

[4] 黃蕾，姚煥玲，黃如亮.