【摘要】目的：評(píng)價(jià)肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（PHILOS）治療老年肱骨近端骨折的方法及臨床療效。方法2010 年1 月～2012 年1 月收治老年肱骨近端骨折30 例，平均70.5 歲（65～82 歲），男性6例，女性24例。根據(jù)Neer分型二部分骨折5例，三部分骨折20例，四部分骨折5例。手術(shù)均采用PHILOS內(nèi)固定治療，三角肌胸大肌間隙入路，保留附著于骨折碎片及大小結(jié)節(jié)上的軟組織，5例四部分均予人工顆粒骨充填。所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18 個(gè)月，平均14.6個(gè)月。結(jié)果所有患者骨折均獲得愈合，無切口感染。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率：優(yōu)15例，良7例，滿意6例，優(yōu)良率73.3%（22/30）。結(jié)論P(yáng)HILOS可起到牢固固定肱骨近端骨折，治療老年肱骨近端骨折，特別是骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折可獲得較為滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端；PHILOS；骨折；內(nèi)固定；老年

【中圖分類號(hào)】R274.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-68-03

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，國外大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生率在4%-5%，包括肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm 至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，老年患者由于常伴有骨質(zhì)疏松，肱骨近端一旦發(fā)生骨折，極易粉碎、壓縮，造成復(fù)雜骨折，治療后肩關(guān)節(jié)功能差，內(nèi)固定失敗率高，是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)[1]。本院自2010 年1月～2012 年1 月采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)（proximal humerus intemal locking system，PHILOS） 治療30 例65 歲以上老年肱骨近端骨折，取得了較為滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1 一般資料： 本組共30 例，男6 例，女24 例；年齡65～82歲，平均70.5 歲。致傷原因：摔傷29 例，交通傷1例。右側(cè)22 例，左側(cè)8 例，根據(jù)Neer 分型，二部分骨折5 例，三部分骨折20 例，四部分骨折5 例。30例中合并肩關(guān)節(jié)脫位3 例，均為骨科急診新入閉合傷病人，經(jīng)DR片見明顯骨質(zhì)疏松23例，骨壓縮、骨缺損明顯5例。均排除了由腫瘤等引起的病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法： 入院后完善檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)外傷；受傷至手術(shù)時(shí)間1-3天。采用臂叢麻醉后取平臥位，患肩墊高，采用三角肌內(nèi)緣切口，沿著胸大肌、三角肌間隙顯露肱骨近端及肱骨大結(jié)節(jié)，注意保護(hù)好頭靜脈。 用強(qiáng)生1號(hào)絲線分別縫合肩胛下肌肌腱，岡上、下肌肌腱，術(shù)中通過牽拉縫線可控制大小結(jié)節(jié)以及幫助糾正頭旋轉(zhuǎn)或結(jié)節(jié)復(fù)位，肱骨頸內(nèi)側(cè)骨質(zhì)（肱骨距）相對(duì)稍硬，粉碎程度輕，可以作為復(fù)位標(biāo)志， 外展?fàn)恳珀P(guān)節(jié)，在直視下通過撬撥，牽拉和手法推壓使骨折復(fù)位，對(duì)不穩(wěn)定的大小結(jié)節(jié)骨折快進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定，骨折端復(fù)位經(jīng)C臂X線機(jī)透視證實(shí)至復(fù)位滿意。將長度適當(dāng)?shù)腜HILOS 鋼板置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以遠(yuǎn)5 mm、結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端5 mm處，按導(dǎo)向器方向向肱骨頭內(nèi)打入合適鎖定螺釘3-4枚，注意鎖定螺釘長度（不能穿過肱骨頭關(guān)節(jié)面），骨干部分則酌情置入3～4 枚鎖定螺釘行雙皮質(zhì)固定。伴明顯骨缺損的予以人工骨植骨。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及骨折斷端的穩(wěn)定性后，修復(fù)損傷的肩袖，沖洗傷口，妥善止血后放置負(fù)壓引流后逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理： 患肢屈肘，肩肘帶外固定于胸前，常規(guī)換藥，靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2天拔除引流管。術(shù)后48 h 后囑患者進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)鍛煉預(yù)防腫脹，如無明顯不適可于術(shù)后3-4天在醫(yī)生指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3 周肩關(guān)節(jié)功能鍛煉加強(qiáng)，忌暴力活動(dòng)，重度骨質(zhì)疏松者給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療[2]。術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月門診復(fù)片、采用Neer標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2 結(jié)果

30 例患者均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間3～18月，平均13.4 個(gè)月。所有患者于術(shù)后3 月時(shí)達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，X線攝片提示骨折解剖復(fù)位22例，近解剖復(fù)位8例。無切口感染及神經(jīng)、血管損傷，傷口平均14天拆線，1例女性患者出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)短期換藥后傷口愈合，余29例患者傷口一期愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘穿出肱骨頭、肩峰撞擊等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)外展70-90度，前屈140度-160度。30 例患者術(shù)后1 年時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果見附表，總體優(yōu)良率為75.8%。

3 討論

肱骨近端是肩關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是老年人常見的骨折部位，隨著人口老齡化，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有一定的關(guān)系，對(duì)于老年患者，輕度或重度暴力即可造成骨折，常見于站立位摔倒，即患肢外展位時(shí)身體向患側(cè)摔倒，患肢著地，暴力向上傳導(dǎo)，由于頸干角的存在，暴力易于在外科頸部位集中而致骨折，如暴力較大可同時(shí)造成骨折和肩關(guān)節(jié)脫位。較大的直接暴力同樣可以造成肱骨近端骨折，多見于交通傷，因?yàn)楸┝Υ?，骨折常呈粉碎狀，骨折移位也較大，并且可伴有血管神經(jīng)損傷。要注意一些良性或惡性腫瘤引起的病理性骨折，輕微外傷、甚至無明顯外傷即可發(fā)生，在診斷時(shí)需注意排除，本組中無1 例是由腫瘤等引起的病理性骨折。

肱骨近端骨折的準(zhǔn)確分型非常重要，它不僅能反映骨折部位和移位方向，還有利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。Neer在Codman分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)肱骨近端的4 個(gè)解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干及相互之間的移位程度來分類。Neer 分型骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)：任何部分骨折塊移位在1 cm 或1 cm 以上或者成角大于45°，即認(rèn)為其發(fā)生移位，而不是強(qiáng)調(diào)骨折線的多少。一部分骨折（無移位的骨折或輕度移位骨折）一般保守治療可取得滿意得效果，即頸腕吊帶制動(dòng)，早期功能鍛煉。二部分、三部分和四部分骨折多采用手術(shù)治療。治療的目的是盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能以避免進(jìn)一步加重的骨質(zhì)疏松，防止骨不連。過去采用的方法有螺釘固定、克氏針張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板等，臨床療效欠滿意，螺釘固定不牢或松動(dòng)、損傷肩袖、影響肱骨頭血運(yùn)、發(fā)生肩峰下撞擊、影響外展功能等并發(fā)癥亦不少見[4]。隨著骨科材料學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對(duì)于Neer 分型中移位大的二部分骨折及三、四部分骨折者采用手術(shù)治療已得到大家的公認(rèn)。我們的所有患者均采用PHILOS 內(nèi)固定治療。PHILOS 是新型的肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)，是由AO 肱骨近端鎖定接骨板（LPHP，Locking proximal humerus plate）發(fā)展而來，具有成角固定、解剖設(shè)計(jì)、預(yù)留肩袖修補(bǔ)孔等優(yōu)點(diǎn)[5]。 PHILOS鋼板系統(tǒng)主要通過帶鎖螺釘與鋼板的穩(wěn)定，來對(duì)骨折塊整體進(jìn)行加壓，無需對(duì)鋼板進(jìn)行精確地塑形；肱骨頭端9 枚成角鎖定螺釘因向不同方向交叉，形成較好的錨合力和抗拔出力[15]，避免了因螺釘松動(dòng)或拔出造成的骨折再次移位，內(nèi)固定效果相當(dāng)可靠，強(qiáng)度足以允許進(jìn)行早期功能鍛煉，這是傳統(tǒng)普通鋼板無法比擬的。 PHILOS 有9 個(gè)近端鎖定孔，鎖定螺釘?shù)姆较蚋唷⒂懈玫陌殉至?，擴(kuò)大了其在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折中的適應(yīng)證[5]。PHILOS 不要求與骨面緊密貼合，從而避免廣泛暴露，AGUDELO 等認(rèn)為充分保護(hù)外科頸內(nèi)側(cè)和結(jié)節(jié)間溝的軟組織可減少對(duì)肱骨頭血運(yùn)的進(jìn)一步破壞[6]；復(fù)位肱骨頭骨折塊時(shí)，應(yīng)使頭干角≥120°避免內(nèi)翻[6]；同時(shí)應(yīng)盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持[7]，以降低骨折塊移位和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中透視非常重要：確認(rèn)接骨板高度，來避免肩峰撞擊發(fā)生。通過多角度透視確定螺釘固定至軟骨下骨，排除穿透關(guān)節(jié)面的可能。置人肱骨頭鎖釘時(shí)，應(yīng)盡量固定至肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，因?yàn)檫@些部位具有較高的骨密度[8]，可獲得較好的內(nèi)固定強(qiáng)度。治療30 例老年肱骨近端骨折的術(shù)后一年肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分總體優(yōu)良率為73.3%，說明PHILOS 治療老年人骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效還是令人滿意的；但是同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在5 例四部分骨折患者的優(yōu)良率為60 %，低于二部分和三部分骨折患者，說明術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度和骨折類型有關(guān)。 Kettler等[9]報(bào)告了176例PHILOS治療的患者，1%發(fā)生繼發(fā)的鋼板從肱骨頭或骨干移位，14%發(fā)生畸形愈合。可以見到，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折并發(fā)癥較傳統(tǒng)鋼板明顯減少。注意嚴(yán)格的骨折對(duì)線和內(nèi)植物放置有助于預(yù)防這些并發(fā)癥。從本組病例來看，適當(dāng)應(yīng)用人工骨可有效保持骨質(zhì)的完整性，從而維持了骨折力線的穩(wěn)定，再通過肩袖的充分修補(bǔ)避免了切口的粘連，這大大提高了術(shù)后功能鍛煉的效果，經(jīng)隨訪，本組所有病例未發(fā)生感染、骨壞死、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥療效滿意。

總之，PHLOS 是治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的一種實(shí)用可靠的治療方法，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和正確的手術(shù)操作是降低并發(fā)癥的有效手段。老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則是爭取理想的復(fù)位，正確選擇并使用內(nèi)固定來實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于患者早期開展功能鍛煉，在獲得骨折愈合的同時(shí)使肩關(guān)節(jié)功能得到最大限度的恢復(fù)。

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