【摘要】目的：探討微創(chuàng)拔牙器械拔除下頜阻生智齒的臨床意義。方法：選擇臨床需要拔除的下頜多根阻生智齒164例，按隨機分為兩組，每組82 例，分別用微創(chuàng)拔牙刀及高速渦輪機和傳統(tǒng)拔牙器械拔除下頜阻生智齒，術后比較兩者的拔牙時間、牙科畏懼癥程度、術中術后患者的主觀感覺、術后張口受限程度及干槽癥發(fā)生情況。結果：微創(chuàng)組在拔牙時間、牙科畏懼程度、術中術后主觀感覺、術后張口受限程度及干槽癥發(fā)生情況等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。結論：微創(chuàng)拔牙刀結合高速渦輪牙鉆去冠法拔除下頜近中阻生智齒具有臨床推廣意義。

【關鍵詞】下頜近中阻生智齒； 高速渦輪牙鉆； 冠周弧形增隙法； 微創(chuàng)拔牙器械

【中圖分類號】R782.11【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-64-02

近年來，微創(chuàng)概念逐漸進入口腔醫(yī)療領域，微創(chuàng)拔牙技術的臨床應用也漸被推廣。本文作者針對下頜阻生智齒的拔除使用微創(chuàng)拔牙和傳統(tǒng)拔牙兩種方法的臨床使用效果進行比較，現(xiàn)報告如下：

1材料與方法

1.1病例選擇： 選擇2010年6月至2012年12月外科門診就診的病人，范圍包括無拔牙禁忌癥；近三天未服用阿司匹林等抗凝藥[2]；非急性冠周炎腫脹化膿期；根據(jù)Winter提出的分類方法 [3]，阻生類型為近中阻生的下頜第三磨牙164例。年齡17-56歲，其中男79 例，女85例，取得病人知情同意后，隨機分為以下兩組進行各項比較：一組為傳統(tǒng)拔牙器械拔除組（對照組） ；另一組為微創(chuàng)拔牙刀結合高速渦輪牙鉆組（治療組），每組82例，兩組共164例阻生智齒都為同一醫(yī)師實施拔牙手術，另由護士按設計的研究內(nèi)容對手術效果及牙科畏懼情況進行評估分析。

1.2微創(chuàng)拔牙器械為： Original Luxato微創(chuàng)拔牙器械

1.3方法

1.3.1術前準備：拔牙前進行常規(guī)口腔檢查，拍攝頜面部曲面斷層片或X牙片，檢查內(nèi)容包括智齒有無自身及鄰牙齲壞以及阻生情況，阻生方位及類型、分根情況、根尖彎曲情況、根尖部與下頜管的解剖關系等，根據(jù)各類阻生牙阻力來源，分析手術難易程度，設計手術方案。術前耐心細致、實事求是地與患者做好溝通， 盡最大可能取得患者的信任和配合，消除患者的恐懼感。

1.3.2麻醉和拔牙方法手術步驟：口內(nèi)常規(guī)消毒，按無菌手術操作規(guī)程，用2%鹽酸利多卡因3-4 mL進行下頜神經(jīng)阻滯麻醉，阻生牙周圍牙齦組織用碧蘭麻行浸潤麻醉減少術中出血， 在頰側切開翻瓣，充分顯露阻生牙冠及覆蓋的骨質。

微創(chuàng)組：微創(chuàng)拔牙技術操作方法（1）切口設計和翻瓣：局部麻醉起效后，根據(jù)所拔牙齒的具體情況，決定是否需要設計軟組織瓣，若需翻瓣，則切開全層黏骨膜，分離牙齦和頰側黏骨膜瓣。（2）去骨：翻瓣后充分暴露牙冠的頰側和遠中骨面，用渦輪機加長裂鉆環(huán)繞牙冠的頰面和遠中與牙槽骨之間制備出一條弧形間隙，去除骨質的懸突，解除牙槽骨對牙冠的環(huán)抱狀態(tài)，暴露牙冠的最大周徑，解除包繞牙體的阻力；對于埋伏阻生牙，用高速渦輪機加長裂鉆切割骨皮質，去除覆蓋在牙冠上方和遠中的骨質，暴露牙體，然后采用冠周弧形增隙法[4]去除阻生牙牙周的骨阻力，顯露阻生牙頰側和冠方骨質，使用專用長鉆針，去除阻礙牙體脫位的部分冠方骨質和頰側骨質。（3）牙的切割與拔除：當阻生牙的牙冠與第二磨牙牙根緊密相鄰，位于第二磨牙外形高點以下時，僅解除骨阻力不足以給牙體脫位提供口徑，則用渦輪機牙鉆對牙體進行切割。根據(jù)阻力分析確定牙齒的切割部位，一般可采用將牙齒進行頰舌向切開，分割牙冠及牙根以去除冠方來自鄰牙和骨質的阻力，對于分根牙或牙根彎曲的牙，還要進行根分叉處、牙根等部位多次切割以減少去骨的量，切割溝至少應制備至其深度的2/3。選擇適當?shù)陌窝劳Γ瑢⑵浼舛搜匮荔w切割分根所形成的凹槽間隙插入。用微力旋轉，使近遠中根分開或將牙齒折裂成理想比例的近遠巾兩部分，再用微創(chuàng)牙挺輕輕插入，拔除遠中部分，再去除近中部分。（4）檢查牙槽窩并縫合創(chuàng)口 ：拔牙后仔細清理拔牙窩，檢查所拔牙齒。將軟組織瓣復位縫合，冰袋外敷，術后常規(guī)給予三天抗生素，一周后復診拆線。

傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)拔除法先用單面骨鑿去除骨阻力，充分暴露牙冠，骨刀自發(fā)育溝劈開牙冠挺出，牙挺插入牙周間隙困難時，可輔以錘敲擊幫助增隙， 術后處理同微創(chuàng)組。

1.3.3評價方法：①拔牙手術時間評價（從開始解除牙和骨阻力到牙齒全部離開牙槽窩所需的時間）

②拔牙手術完成后護士根據(jù)情況采用面部表情分級法（facial image scale，F(xiàn)IS）來進行病人牙科畏懼癥程度的評估，評估的分值記為F值，F(xiàn)值共分5級，5為最畏懼，1為最愉悅，由5向l逐級輕松。牙科畏懼癥評定標準如下：1、2為不畏懼，3為不確定，4、5為畏懼。③術中主觀感覺評價：分為I級（無不適感），II級（有不適感但可耐受），III級（不能耐受）。④術后主觀感覺評價：分為I級（術后傷口疼痛），II級（創(chuàng)口明顯疼痛但能忍受），III級（拔牙創(chuàng)口劇烈疼痛感，影響生活）。⑤術中及術后并發(fā)癥情況（包括張口受限度、拔牙窩完整性和面部腫脹度）。

1.3.4統(tǒng)計學分析：對于統(tǒng)計的各類數(shù)據(jù)輸入計算機，應用SPSS13.0軟件進行檢驗。

2結果

2.1兩組拔牙時間比較 拔牙手術時間傳統(tǒng)組為（39.0±10.0）min， 微創(chuàng)組為（20.0±10.0）min， 微創(chuàng)組顯著短于傳統(tǒng)組（t=12.843， p<0.01）

2.2兩組術中術后主觀評價比較， 牙科畏懼情況，微創(chuàng)組患者的疼痛感輕于傳統(tǒng)組，傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組在術中及術后的主觀評價比較差異均有統(tǒng)計學意義.表1兩組畏懼癥程度及術中術后主觀評價（級）比較（n）

3討論

拔牙是一種創(chuàng)傷性操作，傳統(tǒng)的拔牙術由于材料和設計的局限性，劈冠的方向不易掌握，骨鑿及牙挺作用點不易固定，若發(fā)生滑脫，易造成局部軟組織的挫傷及鄰牙的損傷，牙挺的刃厚，進入牙周間隙困難，需用錘子敲擊牙挺以增加牙與骨之間的間隙，在敲擊力量過大時易發(fā)生牙根折斷或移位。有時會造成阻生牙連帶舌側骨板一起脫位，甚至滑入阻生牙鄰近的組織間隙，盲目使用牙挺，又極易損傷第二磨牙， 還可能會帶來顳下頜關節(jié)損傷、頜骨骨折等嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)拔牙法手術耗時長，術后反應重，無形中給病人帶來痛苦和較大的心理恐懼.極易造成牙科畏懼癥。牙科畏懼癥（dental fear，DF），是指患者對牙科診治過程中的某些器械、聲音及其它某些環(huán)節(jié)的緊張、焦慮和害怕，以致推遲、逃避甚至破壞必須的牙科治療和護理。臨床可表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)機能亢進體征，如面色蒼白、肌肉緊張、脈搏加快、血壓增高等，甚至出現(xiàn)高聲叫喊、躲避和阻擋診治器械等不合作行為。

Original Luxato微創(chuàng)拔牙器械因采用特殊材質制作，僅以輕柔的力量即可將鋌順利插入牙周間隙的深處，避免了錘擊等引起的相應的不良反應，降低了患者的恐懼感。 “微創(chuàng)拔牙（mini—mallv invasive tooth extraction）” 方法則是在極少創(chuàng)傷下，利用特殊的器械將牙齒拔除 “微”首先要求拔牙操作輕微、輕柔，避免暴力；另一個含義是指語言的低微、溫柔，是一種人文關懷。實際上，對拔牙引起的畏懼情緒，本可通過醫(yī)生對病人的心理暗示、語言交流和精神關懷得到緩解或消除，“創(chuàng)”則表明無論“微”到何種程度，仍然有創(chuàng)傷，醫(yī)生應盡量將創(chuàng)傷減少至最低程度。這樣既無操作上的惡性創(chuàng)傷刺激，也無精神上的過度恐懼，達到理想微創(chuàng)效果。

若醫(yī)生在下頜第三磨牙切開拔除前，詳細給病人一些預見性解說、建議和指導，則患者

術中配合會更好，焦慮程度會減輕[7]，若被提前告知術后可能出現(xiàn)腫脹、疼痛等反應，則患者術后即使出現(xiàn)相應反應也不會感到緊張[8]。

拔牙后若創(chuàng)口殘留炎性肉芽組織會引起術后出血，在本組資料中，對此類拔牙創(chuàng)進行了

搔刮，干槽癥和術后出血發(fā)生率較低。另外，拔牙創(chuàng)傷后，5-HT、緩激肽、前列腺素等炎性物質的釋放會引起疼痛[6]，所以術后根據(jù)病情適當使用抗生素和地塞米松，可以有效預防拔牙后水腫和感染。

臨床觀察發(fā)現(xiàn).微創(chuàng)拔牙組相對于傳統(tǒng)拔牙組并發(fā)癥明顯減少，畏懼癥發(fā)生率明顯降低，特別適用于復雜困難牙的拔除以及患有各種疾病的老年患者的拔牙， 微創(chuàng)拔牙技術將是口腔科拔牙技術的發(fā)展趨勢。

參考文獻

[1] 耿溫琦，王收年.下頜阻生智齒[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：108—136.

[2] 徐剛.10例下肢靜脈患者行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術后的牙拔除術體會[J]口腔醫(yī)學研究，2007.21（6）：716-717

[3] Susarla SM. Dodson TB. How well do clinicans estimate third molar extraction difficulty.J Oral Maxillofac Surg，2005，63（2）：191-199

[4] 謝桂英，陳勝華.1059顆下頜阻生智齒拔除臨床分析[J]口腔醫(yī)學研究，2009，4 （2：）：148-152

[5] Koerner KR.Manual of minor oral surgery for the general den—tisI[M].Iowa：Wiley—Blaekwell，2006：72—105.

[6] 曾華、侯建國、呂標等.超早干預治療阻生牙、死髓牙拔除疼痛的臨床觀察[J]口腔醫(yī)學研究，2007，23（3）：329-332

[7] 舒文、馬麗麗.拔牙術后醫(yī)囑方式與患者依從性的關系[J]廣東牙病防治，2006，14（2）：118-120

[8] 唐增斌，微創(chuàng)拔牙法在下頜多根阻生智齒中的應用[J]中國臨床新醫(yī)學，2011，4（4）：329-331