【中圖分類(lèi)號(hào)】 R764.04 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-63-02

常規(guī)HE切片的組織學(xué)改變是病理診斷的最基本的依據(jù)。所謂“HE切片上分高低”，就是說(shuō)常規(guī)切片診斷水平是反映一位病理醫(yī)師的基本功和臨床病理的知識(shí)水平。正確的診斷產(chǎn)生于認(rèn)真仔細(xì)地觀察切片之末。能否觀察到切片中真實(shí)全面的病理改變是決定診斷的關(guān)鍵。要想取得真實(shí)的病理改變認(rèn)識(shí)，要有一套科學(xué)的觀察切片的方法?，F(xiàn)將作者多年粗淺體會(huì)介紹如下。

1循序漸進(jìn)，全面仔細(xì)地觀察切片

1.1要從宏觀到微觀，循序漸進(jìn)首先肉眼看一下切片上組織塊分布狀況，做到心中有數(shù)。特別要注意在大組織塊之外有無(wú)小組織塊，有時(shí)在小組織塊中有重要病變。如在子宮外孕的血凝塊之邊緣或早孕子宮內(nèi)膜碎塊中見(jiàn)到胎盤(pán)絨毛或滋養(yǎng)葉細(xì)胞，有時(shí)為惡性腫瘤組織碎塊，這些都是有意義的診斷依據(jù)。要求所有組織不遺漏地觀察，如果直接將切片放到鏡下觀察.隨機(jī)推動(dòng)容易遺漏組織病變。

1.2鏡下觀察由低倍到高倍順序觀察低倍看總體組織結(jié)構(gòu)狀況。中倍觀察重點(diǎn)病變，高倍仔細(xì)觀察主體病變的細(xì)胞學(xué)特征，這樣可起到點(diǎn)面結(jié)合的整體效果。有的年輕病理醫(yī)師直接從中、高倍觀察切片，忽視低倍下對(duì)正體組織總體結(jié)構(gòu)的觀察，就會(huì)犯坐井觀天的毛病。例如有多核巨細(xì)胞存在的病變.異物肉芽腫與特異性結(jié)核改變，從整體組織學(xué)改變看，前者無(wú)典型的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，而有異物可見(jiàn)；后者相反有典型上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)。 無(wú)異物可見(jiàn)。如只注意了多拔巨細(xì)胞的特點(diǎn)而忽視了整體改變，可能將異物肉芽腫誤診為結(jié)核性肉芽腫。

又如含有巨細(xì)胞的腫瘤更為復(fù)雜。如骨巨細(xì)胞瘤與頷骨好發(fā)的修復(fù)性巨細(xì)胞肉芽腫兩者的區(qū)別，就 要仔細(xì)觀察總體的組織舉改變，不然也要誤診。

1.3要認(rèn)真仔細(xì)地觀察顯示病變本質(zhì)的主質(zhì)細(xì)胞，病變內(nèi)的主質(zhì)細(xì)胞是病變的主體成分。它決定診斷的性質(zhì)與類(lèi)型等。因此對(duì)主質(zhì)細(xì)胞要認(rèn)真仔細(xì)地觀察。要觀察細(xì)胞的外形、胞膜清晰程度、胞漿量與質(zhì)、有無(wú)包含物。如色素、顆粒、空泡、晶體、特殊包涵體等；胞核大小、形狀、核膜厚薄、核仁大小數(shù)量、著色性、染色質(zhì)狀態(tài)及分布-核漿比、核分裂像數(shù)量、正常還是病理型、分布部位等等。細(xì)胞與細(xì)胞之間的排列關(guān)系。與間質(zhì)的關(guān)，要一清二楚，這是正確診斷的保證。此點(diǎn)對(duì)剛?cè)腴T(mén)的病理醫(yī)生更為重要，要養(yǎng)成習(xí)慣，切忌粗枝大葉.草草而過(guò)。憑粗糙的印象下診斷，必然要犯錯(cuò)誤。

2去偽存真，準(zhǔn)確識(shí)別病變

2.1識(shí)別污染的組織或細(xì)胞 在惡性腫瘤或水泡狀胎塊標(biāo)本肉眼檢查取材以后，如對(duì)取材用器械與墊板未作徹底沖洗清潔，就有可能將癌組織碎片或增生活躍的滋養(yǎng)葉細(xì)胞污染到下一個(gè)活檢組織中，如不能正確識(shí)別，就會(huì)引起誤診。

2.2注意切片刀不鋒利和機(jī)械擠壓引起的細(xì)胞變形。

2.3制片技術(shù)不當(dāng)造成的假象 如烤片溫度過(guò)高，蘇木素染色過(guò)久.導(dǎo)致細(xì)胞著色過(guò)深.特別是核著色過(guò)深，易被誤為惡性。

3對(duì)病變要綜合分析，抓住主要病變

3.1要善于識(shí)別病變性質(zhì) 在一張切片中往往存在多種病變，但其中某一種是主要病變，要善于識(shí)別。

3.2要善于抓住主要病變。要善于識(shí)別本質(zhì)性病變 新近文獻(xiàn)報(bào)告，富于T細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤或伴有大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞的未分化癌中，瘤細(xì)胞可占少量，被淹沒(méi)在反應(yīng)性淋巴細(xì)胞中，如不注意就有可能將占優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞作為本質(zhì)性病變而誤診。一般反應(yīng)性淋巴細(xì)胞是成熟的，真正的瘤細(xì)胞體積大.異型明顯。這最好能輔以免疫組化。

4以客觀的病理改變?yōu)橐罁?jù)，防止對(duì)某些疾病的主觀易感性

對(duì)某一類(lèi)疾病有較多的經(jīng)驗(yàn)，或看過(guò)一些新文獻(xiàn)，對(duì)某一疾病有新的體會(huì)。因而出現(xiàn)“神經(jīng)過(guò)敏”性偏見(jiàn)，把類(lèi)似病變不加認(rèn)真區(qū)別，均歸入熟悉的病變范圍，這樣易作出錯(cuò)誤的診斷。

5診斷時(shí)堅(jiān)持“四要、四不要”的原則

5.1“四要”就是在閱片時(shí)做到：（1）要查對(duì)切片號(hào)與申請(qǐng)單編號(hào).防止拿錯(cuò)切片。尤其是同類(lèi)組織切片（如胃粘膜活檢）連號(hào)時(shí)更應(yīng)注意。（2）要查對(duì)標(biāo)本名稱(chēng)、件數(shù)與切片上組織是否相符，防止漏取材。（3）要看閱臨床病史與檢查、手術(shù)所見(jiàn)，作為閱片與分析病變的參考，避免誤診。（4）要查閱標(biāo)本巨檢與切取組織塊數(shù)，防止取材不當(dāng)而漏診。堅(jiān)持做到。四要”可防止差錯(cuò)。有的病理醫(yī)生怕麻煩，只看片不看申請(qǐng)單，甚至拿錯(cuò)報(bào)告單，張冠李代。

特別是纖支器鏡.腸鏡、子宮頸及鼻咽部活檢連續(xù)編號(hào)時(shí).把診斷寫(xiě)錯(cuò)還不知道，后果嚴(yán)重。

5.2 “四不要”就是：（1）無(wú)確切可靠的病變依據(jù)不要免強(qiáng)下診斷。尤其惡性病變的診斷，要有推不翻的十分可靠依據(jù)，破壞性手術(shù)的診斷，要做到萬(wàn)無(wú)一失。如依據(jù)不充分，應(yīng)再取材，再切片，達(dá)到無(wú)疑點(diǎn)為止。對(duì)截肢、大臟器切除應(yīng)等石蠟切片確診后再行手術(shù)。如有誤診會(huì)給病人帶來(lái)無(wú)法挽回的后果。（2）科內(nèi)醫(yī)師之間，要善于吸取別人正確合理意見(jiàn)。并進(jìn)一步檢驗(yàn)自已診斷的可靠性。這樣會(huì)更全面確切地補(bǔ)充自已的不足。有的高年醫(yī)生過(guò)于自信.并認(rèn)為傾聽(tīng)下級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)顯得自己水平低.因而犯錯(cuò)誤。（3）病理診斷與臨床醫(yī)師診斷有原則分歧時(shí)，不要以我為主下診斷。雖然病理診斷是決定性診斷，是決定臨床治療的最可靠依據(jù)，但不能認(rèn)為病理是萬(wàn)能的。病理同樣受到取材不當(dāng)及病理知識(shí)面的限制，因此病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真考慮臨床醫(yī)師的不同意見(jiàn)，通過(guò)討論，服從正確意見(jiàn)。但最終以病理改變?yōu)橐罁?jù)，不能牽強(qiáng)附會(huì)。這一點(diǎn)對(duì)基層病理工作者來(lái)說(shuō)更為重要。（4）如病變特殊，不要憑一般規(guī)律下診斷。一般腫瘤等病變的診斷既要注意共性組織學(xué)特點(diǎn)，又要注意不同器官、不同類(lèi)型病變的特殊性改變，要二者結(jié)合避免誤診。

提出“四要、四不要”，實(shí)際上是要求病理醫(yī)師要把病人利益放在第一位。精益求精，力爭(zhēng)做到不誤診，為社會(huì)多作貢獻(xiàn)。