無痛性心肌缺血（Silent myocardial ischemia，SMI）又稱隱性冠心病[1]，指具有心肌缺血客觀依據(jù)，而患者無心絞痛或其他相關(guān)癥狀。因無癥狀往往不能引起患者警覺，患者可發(fā)生心肌梗死或惡性心律失常而猝死。動(dòng)態(tài)心電圖和心電圖監(jiān)護(hù)雖能發(fā)現(xiàn)SMI，但不能了解SMI對心功能的影響；超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確評價(jià)心功能狀況，但相關(guān)研究報(bào)道不多?，F(xiàn)回顧性分析我院2009～2010年對90例SMI的超聲心動(dòng)圖，以探討其在SMI診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1材料與方法

1.1一般資料： 本組90例經(jīng)臨床明確診斷SMI患者中，男52例，女38例；年齡≥60歲37例，50～59歲24例，40～49歲29例。根據(jù)1997年國際心臟病學(xué)會(huì)和心肌缺血表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有病例均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；剔除有典型心肌梗死和心絞痛表現(xiàn)，心室肥大或服用洋地黃等藥物影響的病例，排除各種因素引起的干擾和偽差。每例患者在心電監(jiān)護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有ST-T改變的同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)均有1～2個(gè)以上的節(jié)段運(yùn)動(dòng)。

SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：A心肌缺血心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①J點(diǎn)后80ms ST段水平型或下斜型下移≥1mm；②ST段改變連續(xù)時(shí)間≥1min；③再次發(fā)作需在前次ST段下移恢復(fù)到基線后至少1min。所有病例均除外干擾、基線不穩(wěn)等可引起ST段下移的影響因素，且ST段下移時(shí)無心絞痛發(fā)作。 B 心肌缺血超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)至少1個(gè)以上②相對應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)不同步（相差0.1秒以上）。

1.2方法： 應(yīng)用邁瑞公司生產(chǎn)的心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)24h記錄心電信息，模擬M1、M3、M5導(dǎo)聯(lián)，經(jīng)電腦處理和人工修正，清除各種偽差對照患者的生活日志，排除其他因素的ST-T改變[如心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、低血鉀、心肌炎、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、心衰、休克、WPW、藥物作用（如植物神經(jīng)紊亂）]等，進(jìn)行分析[3]；然后用飛利浦銳影新1000超聲進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查分析。

此病人心電圖為頻發(fā)室性早搏， 可見心尖搏動(dòng)消失、室間隔搏動(dòng)減弱

此病人心電圖為室上性心動(dòng)過速，可見左室側(cè)壁、后室間隔中部搏動(dòng)減弱

此病人心電圖為心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯， 可見左室側(cè)壁基部、心尖搏動(dòng)減弱

2結(jié)果

本組90例患者中共監(jiān)測出心肌缺血發(fā)作1025陣次，每例發(fā)作l～23陣次。1025陣次心肌缺血晝夜發(fā)作分布：6：00～12：00發(fā)生592陣次，占57.8%；17：00～21：00發(fā)生348陣次，占34.0%；0：00～6：00發(fā)生85陣次，占8.2%。ST段下移壓低幅度為0.1～0.4mV，有2例最深達(dá)0.5～0.6mV。伴胸悶（無心絞痛）者7例，占7.8%；伴心悸癥狀不典型者14例，占15.6%；無其他任何癥狀者69例，占76.7%；每例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測均有1～2個(gè)以上的室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)。

90例患者中平均心率67次/min；ST段壓低時(shí)平均心率94次/min，而此時(shí)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)減弱平均2節(jié)階段。如以發(fā)作前后的心率較平均心率≥10次/min為快頻率依賴，節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱相對較多；<10次/min為慢頻率依賴，節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱相對較少。90例中快頻率依賴者74例，占82.2%；慢頻率依賴者16例，占17.8%。90例中有心律失常伴2個(gè)以上節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱70例，心律失常檢出率占77.8%，其中房性早搏19例次，室上速11例次，心房纖顫5例次，心房撲動(dòng)2例次，室性早搏31例次，另有竇性停搏、結(jié)性心律2例次。Ⅱ度Ⅱ型AVB 4例次，Ⅲ度AVB 2例次；而以心房纖顫，心房撲動(dòng)，室性早搏，傳導(dǎo)阻滯等出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)減弱者較多。

3討論

冠心病患者在心臟負(fù)荷增加（運(yùn)動(dòng)）或冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，由于冠脈供血不能滿足心肌的耗氧需求而出現(xiàn)心肌供血不足即心肌缺血。

心電監(jiān)測可以反應(yīng)心肌缺血的有無及缺血心肌的部位，但干擾因素較多，有時(shí)甚至可造成不能準(zhǔn)確判斷心肌缺血的情況，特別是SMI患者。

超聲心動(dòng)圖能直觀檢測出缺血心肌的異常室壁運(yùn)動(dòng)，即節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。通過超聲心動(dòng)圖檢查了解冠心病患者心肌缺血的有無及缺血程度及范圍有其獨(dú)到之處，且受其他干擾甚少。

心電監(jiān)測雖能發(fā)現(xiàn)SMI，但不能了解SMI對心功能的影響，而超聲心動(dòng)圖檢查卻能準(zhǔn)確評價(jià)SMI時(shí)的心功能狀況。

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合心電監(jiān)測，可用于冠心病特別是SMI的診斷和監(jiān)測，且能更好的了解心肌缺血的情況，為臨床判斷心肌缺血提供了更直接的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[5] 新編<<實(shí)用心電圖手>>