【摘要】 目的： 探討鼻中隔及粘膜復(fù)合組織在重度眼瞼全層缺損修復(fù)重建中的可行性。 方法：自2001年至2010年，對(duì)12例眼瞼因腫瘤或外傷造成的眼瞼全層缺損的創(chuàng)面，應(yīng)用鼻中隔及其粘膜作為支撐物及襯里，外加局部皮瓣覆蓋修復(fù)，術(shù)中根據(jù)眼瞼缺損的大小，最大約1.5cm*1.0cm 最小0.8cm*0.8cm，切取相應(yīng)的大小的鼻中隔及其粘膜作為支撐物及襯里，周邊固定于缺損處，并行瞼緣粘連，再用局部皮瓣覆蓋，術(shù)后6-8周打開眼裂。結(jié)果： 12例患者隨訪3-36個(gè)月，眼瞼沒(méi)有外翻、退縮或凹陷，上下眼瞼能夠輕松、完全閉合，修復(fù)的組織與周圍組織能夠達(dá)到良好的匹配，形態(tài)及美學(xué)上都能達(dá)到滿意的程度。結(jié)論：應(yīng)用鼻中隔及其粘膜在眼瞼的重度全層缺損修復(fù)重建中可以使眼瞼獲得滿意的功能和穩(wěn)定的美學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】鼻中隔及其粘膜； 重度眼瞼全層缺損； 修復(fù)重建

【中圖分類號(hào)】R651；R628 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-24-02

由外傷或腫瘤切除后引起的眼瞼全層缺損在臨床上較為多見，缺損范圍小，可以采用直接拉攏縫合的方法，但對(duì)于嚴(yán)重的眼瞼全層缺損修復(fù)起來(lái)較為困難，因其要解決襯里和支撐組織，因此，選用何種復(fù)合組織修復(fù)，符合其生理作用至關(guān)重要；自2001年至2010年，應(yīng)用鼻中隔粘軟骨膜-軟骨復(fù)合組織修復(fù)了12例眼瞼因腫瘤或外傷造成的眼瞼全層缺損的創(chuàng)面，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者12例，男性6例，女性6例，外傷5例，腫瘤7例（皆為基地細(xì)胞癌），年齡21-76歲，皆單側(cè)眼瞼，上眼瞼5例，下眼瞼7例。眼瞼缺損最大約最大約1.2cm*1.0cm 最小0.8cm*0.8cm。

2手術(shù)方法

腫瘤患者，距腫瘤邊緣0.3cm左右，完整切除受侵犯的組織，包括瞼板及其粘膜，根據(jù)缺損的大小，切取相應(yīng)大小的鼻中隔及其粘膜，粘膜及軟骨分別用6/0無(wú)損傷的尼龍線對(duì)應(yīng)縫合于原創(chuàng)面處，必要時(shí)候，要劈開上（下）瞼緣灰線。內(nèi)層與粘膜縫合，鼻中隔軟骨與殘余的瞼板縫合作為支撐物。前層采用血運(yùn)豐富的局部皮瓣，或帶蒂遠(yuǎn)位皮瓣覆蓋；術(shù)后常規(guī)瞼緣粘連6-8周。

3 結(jié)果

12例，在3個(gè)月到1年的隨訪中；全部成活；上下眼瞼閉合自如，鼻粘膜面與結(jié)膜面接口處銜接良好，鼻軟骨硬度與殘存的瞼板硬度接近，外觀皮膚面，切口不明顯。

4典型病例

女性，61歲，左下眼瞼腫塊伴糜爛半年余，局部活檢提示基底細(xì)胞癌，其它檢查正常。在全麻下行手術(shù)治療。切除左側(cè)鼻粘膜1.2cm*0.9cm及其鼻中隔0.8*1.0cm；左下眼瞼離周圍正常組織0.1cm切除皮膚及被侵犯的瞼板和結(jié)膜，把鼻中隔及其粘膜修成與缺損的瞼板和粘膜一致，粘膜略微大于瞼板0.1cm左右，鼻粘膜插入瞼板的粘膜，用7/0顯微外科縫合線，周邊固定；鼻中隔與殘存的瞼板周邊用6/0的顯微外科縫合線固定，皮膚設(shè)計(jì)“L”型推進(jìn)皮瓣，覆蓋缺損，皮膚的邊緣與鼻粘膜用7/0顯微外科縫合線固定4-5針；把上瞼緣的皮膚，沿灰線劈開0.2cm左右，并與下瞼緣的皮膚用3/0的絲線做褥式縫合，以形成“醫(yī)源性”瞼緣粘連；鼻腔缺損區(qū)域用油紗布填塞。敷料包扎固定，術(shù)后常規(guī)使用抗生素；瞼緣28天，打開，鼻腔填塞物一周去除。術(shù)后囑咐患者隨訪，隨訪2個(gè)月，1年，患者上下眼瞼閉合自如，外觀與正常側(cè)無(wú)異，替代的瞼板及粘膜與周圍殘存的瞼板與粘膜在硬度和色澤上相一致。

5討論：

5.1眼乃五官之首，心靈之窗。眼瞼作為眼球的屏蔽，具有保護(hù)眼球、維持眼睛形態(tài)和表達(dá)感情等特殊而重要的功能[1]。眼瞼可因創(chuàng)傷、腫瘤切除、感染等原因造成的全層缺損，由于眼瞼位于面部的首要位置及其特殊生理功能，嚴(yán)重的缺損或畸形會(huì)給患者容貌乃至心理造成巨大影響，嚴(yán)重導(dǎo)致視力下降甚至失明。因此對(duì)于眼瞼全層缺損應(yīng)進(jìn)行功能與美容的重建。然而，實(shí)現(xiàn)對(duì)眼瞼的廣泛性全層缺損的重建，卻是極具有挑戰(zhàn)性難題。因此，探索新療法，實(shí)現(xiàn)對(duì)眼瞼重度全層缺損的功能與美容性重建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨性的任務(wù)。

5.2 眼瞼按層次可分為前后兩次，前層包括皮膚、皮下組織，眼輪匝肌和眶隔；后層包括瞼板瞼囊筋膜和結(jié)膜。因此眼瞼缺損可相應(yīng)地分為前層缺損、后層缺損和全層缺損。此外，尚可根據(jù)眼瞼缺損區(qū)最大橫徑占瞼緣全長(zhǎng)比例，將眼瞼缺損分為輕、中、度三度[2]。輕度：缺損橫徑≦瞼緣全長(zhǎng)1/4（眼瞼松弛的老年者≦1/3）；中度：缺損橫徑≧瞼緣全長(zhǎng)1/4（眼瞼松弛的老年者≧瞼緣全長(zhǎng)1/3）而≦瞼緣全長(zhǎng)1/2（眼瞼松弛的老年者≦2/3）；重度：缺損橫徑≧瞼緣全長(zhǎng)1/2（眼瞼松弛的老年者≧瞼緣全長(zhǎng)2/3）。

5.3眼瞼全層缺損重建的原則與方法：考慮到眼瞼具有保護(hù)眼球、維持眼睛形狀和表達(dá)感情等特殊而重要的功能和美學(xué)意義，所以在手術(shù)時(shí)候，必須實(shí)施功能與美容重建的統(tǒng)一；結(jié)合整形外科的基本原則和基本技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們提出：眼瞼全層缺損重建的基本原則：在效果相同或相近的前提下，重建方法就簡(jiǎn)避繁、同物相濟(jì)；重建材料就近避遠(yuǎn)、調(diào)余補(bǔ)缺。最終實(shí)現(xiàn)功能與美容的完美統(tǒng)一，基本策略裂是：能直接縫合修復(fù)者，不用組織移植；能用眼瞼自身組織者，不用其它組織，能用局部皮瓣者不用遠(yuǎn)位皮瓣或皮片，能用帶蒂皮瓣者不用游離皮瓣；能用大的缺損化整為零，用多個(gè)局部皮瓣分區(qū)重建者，不用單個(gè)遠(yuǎn)位皮瓣整體重建。所以，對(duì)于輕度、中度，全層瞼板缺損的修復(fù)重建，可以采用直接縫合修復(fù)，或用或用交叉瞼板瓣實(shí)施重建。而對(duì)于重度全層瞼板缺損的修復(fù)重建，由于累計(jì)的范圍比較廣，以及考慮到不同組織功能作用；瞼粘膜及瞼板缺損可以使用相同或相似的組織缺損代替，如：鼻中隔及其鼻腔粘膜、硬腭粘膜，甚至口腔粘膜[4]進(jìn)行重建，前層可以根據(jù)缺損的大小，和周圍組織的松弛情況，采用局部或遠(yuǎn)位皮瓣覆蓋。在本病例中，我們都采用鼻中隔及其粘膜作為后層替代移植物，前層采用局部或遠(yuǎn)位皮瓣進(jìn)行重建，從隨訪的情況來(lái)看，鼻中隔及其粘膜，可以很好地行使瞼板及粘膜的支撐和分泌功能，達(dá)到了功能與完美形態(tài)的統(tǒng)一。

5.4在眼瞼的襯里選擇上有的學(xué)者提到使用羊膜等生物膜作為“粘膜”，但我們認(rèn)為此生物膜沒(méi)有潤(rùn)滑作用，比真正的粘膜還有一段距離，所以，根據(jù)組織相似的修復(fù)原則，取鼻腔粘膜，或硬腭粘膜[3]，或口腔粘膜，比較適宜，成活后可以代替瞼結(jié)膜的潤(rùn)滑作用。對(duì)于瞼部支撐結(jié)構(gòu)—瞼板，我們認(rèn)為可以采用鼻中隔軟骨，或硬腭軟骨作為支撐結(jié)構(gòu)；必要時(shí)候，可以修薄軟骨，在韌性和繞軟性上可以和瞼板的性能媲美。在縫合時(shí)候，提倡對(duì)應(yīng)縫合，即：殘余的瞼板粘膜與鼻粘膜縫合，瞼板與鼻中隔軟骨縫合，且縫合線結(jié)置于瞼緣外。前層結(jié)構(gòu)，都用血運(yùn)豐富皮瓣覆蓋。全層修復(fù)后常規(guī)作瞼緣粘連6-8周作用，目的：制動(dòng)，有利血運(yùn)的建立；其次可以防止攣縮。

總之，對(duì)于嚴(yán)重的眼瞼全層缺損修復(fù)重建，實(shí)施功能與美容性重建完美的統(tǒng)一，是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有固定的模式可以照搬，只有一些成功的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

參考文獻(xiàn)

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