【摘要】目的：探討顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的臨床觀察與護(hù)理。方法：回顧性分析96例顱腦損傷并發(fā)上消化道出血的的病例在診療過程中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：洽愈80例，緩解8例，無效3例，原發(fā)傷加重死亡5例。結(jié)論：觀察與救護(hù)的要點(diǎn)包括重視評(píng)估并發(fā)上消化道出血高危人群，密切觀察原發(fā)性損傷的同時(shí)，注重出血先兆的觀察，給予早期鼻飼及使用抑酸劑綜合性預(yù)防，做好出血期間的急救處理，以降低發(fā)生率及病死率。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；上消化道出血；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）11-19-01

我科重癥監(jiān)護(hù)室于2011年1月至2013年8月，共收治顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者96例。通過積極的搶救治療及精心護(hù)理，患者出血癥狀控制良好，現(xiàn)將我們的觀察與救護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者96例，其中男70例，女26例，年齡10-70歲，平均40歲。96例均經(jīng)頭顱CT、MRI及手術(shù)證實(shí)為顱腦損傷，其中腦挫裂傷合并顱骨骨折48例硬膜外血腫30例，硬膜下血腫16例，腦內(nèi)血腫2例。GCS評(píng)分：3-5分46例，6-8分50例。全組均無消化道合并傷。

1.2臨床表現(xiàn)：本組96例患者傷前無明確消化道疾病記錄，收治后主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、持續(xù)黑便及血紅蛋白下降。出血發(fā)生在1周內(nèi)68例（占70.8%），1周后28例（占29.16%）。以嘔血及黑便為主要表現(xiàn)者15例，從胃管抽出咖啡色胃液或暗紅色血性液并黑便者70例，大便隱血試驗(yàn)陽性者11例。

1.3治療方法及結(jié)果：均在治療原發(fā)傷基礎(chǔ)上同時(shí)采用止血、抑酸、保護(hù)胃粘膜等處理方法。本組傷后或術(shù)后即預(yù)防性使用抑酸劑甲氰咪胍、洛塞克或奧美拉唑，一般用藥7-14d；在觀察并發(fā)有上消他道出血癥狀時(shí)，及時(shí)使用止血方酸、止血敏或立止血7-10d，同時(shí)胃管內(nèi)灌注云南白藥或去甲腎上腺素冰鹽水等。洽愈80例，緩解8例，無效3例，原發(fā)傷加重死亡5例。

2出血的觀察

2.1重視評(píng)估并發(fā)上消化道出血高危人群：應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)生率與顱腦損傷程度關(guān)系密切，病情越重發(fā)生率越高，可達(dá)20%-30%[1]。當(dāng)GCS為6-8分時(shí)，出血率為25%，3-5分時(shí)，出血率急劇升高到54%[2]，充分說明了GCS與出血率之間的顯著相關(guān)性，GCS評(píng)分越低，則上消化道出血的發(fā)生率也就越高。故我們應(yīng)重視評(píng)估出血的高危人群，本組96例高危患者均安置在重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，并均早期留置胃管鼻飼。早期進(jìn)食，既可以保證營養(yǎng)的攝入，又可以中和胃酸，使胃粘膜在缺血、缺氧狀態(tài)下的抗損害能力增強(qiáng)而起到治療的作用。

2.2出血先兆的觀察：上消化道出血多發(fā)生在傷后3d以后，2周之內(nèi)[3]，應(yīng)及時(shí)觀察患者的出血先兆。出血之前患者多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現(xiàn)象。本組96例出血患者中，80例有上述出血先兆。96例均早期留置胃管，除鼻飼外，另監(jiān)測(cè)胃液性狀、pH值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性出血并早期治療，pH值>3.5即為出血的高危信號(hào)。

2.3確定上消化道出血的觀察：當(dāng)胃內(nèi)抽出咖啡色或血性液體，立即送分泌物做隱血試驗(yàn)，并做相應(yīng)處理。若患者血壓下降、脈速、尿量減步，出現(xiàn)嘔血、黑便等現(xiàn)象，出血后血紅蛋白在短期內(nèi)下降20%，則確定為并發(fā)上消化道出血，立即通知醫(yī)師救治。準(zhǔn)確記錄出血次數(shù)及出血量，觀察顏色變化，若出血量1500-2000ml/d，警惕出血性休克。

3出血的救護(hù)

3.1出血早期的搶救配合：一旦發(fā)生上消化道大出血，應(yīng)立即做好交叉配血試驗(yàn)。開放包括中心靜脈在內(nèi)的兩條以上靜脈通路，快速輸液、輸血補(bǔ)充血容量。胃管內(nèi)灌注冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg或云南白藥1g夾管保留1h后抽出，每4h重復(fù)使用一次。開放胃管時(shí)，注意保持通暢，謹(jǐn)防胃內(nèi)容物過多引起嘔吐而致窒息。同時(shí)靜脈使用立止血、止血敏、洛塞克等止血、抑酸劑。待血壓平穩(wěn)后，嚴(yán)格控制輸液量，及時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水、利尿治療，以免加重腦水腫。血壓回升后，根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量決定輸液種類與速度，并嚴(yán)格記錄出入水量，避免引起肺水腫。積極觀察上消化道出血癥狀是否得到及時(shí)控制，同時(shí)遵醫(yī)囑追蹤監(jiān)測(cè)血紅蛋白。

3.2出血后期鞏固治療的護(hù)理：并發(fā)上消化道出血早期癥狀較嚴(yán)重，而晚期（2周以上）出現(xiàn)的癥狀較輕，此期出血大多與患者機(jī)體的營養(yǎng)狀況有關(guān)，好發(fā)于早、中期激素的使用階段，重患者胃出血往往反復(fù)發(fā)生，須密切觀察[4]。故出血后期繼續(xù)使用洛塞克、甲氰咪胍等抑酸劑1-2周。加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓吸出物的觀察，出血期間絕對(duì)禁食。發(fā)現(xiàn)出血停止后，嚴(yán)格掌握進(jìn)食時(shí)間及原則，觀察1-2d即給予低溫牛奶鼻飼以保護(hù)胃粘膜，每次150-200ml，每2-3h一次。若未再有出血發(fā)生，可逐漸添加豆?jié){、魚湯、肉湯等，并注意溫度適宜，以免影像胃粘膜修復(fù)。

綜上所述，顱腦損傷患者應(yīng)視為并發(fā)上消化道出血的高危人群，傷后或術(shù)后應(yīng)重視對(duì)上消化道出血的各種癥狀和體征的評(píng)估。在積極治療原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上，采取早期鼻飼及應(yīng)用抑酸劑等綜合性預(yù)防措施，對(duì)已并發(fā)上消化道出血者采取相應(yīng)的急救處理。早發(fā)現(xiàn)、早治療可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

參考文獻(xiàn)

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[3] 鄧益仁，程伯敏.洛塞克與甲氰咪胍對(duì)顱腦損傷并應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001.17（5）：454-455.

[4] 辛燕飛，王志明.顱腦損傷后上消化遒出血的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21（7）：52-54