造成兩名中國女孩死亡的韓亞航空OZ214舊金山空難,雖然初步鎖定飛機(jī)降落時(shí)航速過慢是事故發(fā)生的直接原因,但導(dǎo)致飛機(jī)自動(dòng)油門系統(tǒng)未能將航速維持在設(shè)定速度的原因,究竟是系統(tǒng)故障還是操作失誤,仍有待美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)和韓國航空事故調(diào)查委員會(huì)組成的調(diào)查小組進(jìn)一步確認(rèn)。
失事飛機(jī)上共有16名機(jī)組成員和291名乘客,除了兩名中國女孩遇難,有180余人受傷送醫(yī),其中6人重傷。重傷者中也有兩位中國女孩,與遇難者一樣,都是浙江省衢州市江山中學(xué)的學(xué)生,原計(jì)劃隨學(xué)校組織的游學(xué)團(tuán)前往洛杉磯基督教會(huì)學(xué)校參加夏令營。
帶著妻兒赴美游玩的幸存者徐達(dá)(化名)表示,出事后,一家三口都有不同程度的受傷。兒子雖只是手腕擦傷,但一直不大說話,有時(shí)還會(huì)突然哭起來,邊哭邊說“不要再坐飛機(jī)了”。生死瞬間的驚魂時(shí)刻,已在親歷者心中留下深刻的陰影。
徐達(dá)回憶,從上海出發(fā)、在首爾轉(zhuǎn)機(jī)赴美的整個(gè)航程都很不錯(cuò),直到飛機(jī)抵達(dá)舊金山國際機(jī)場接地前幾秒,邊看窗外邊給兒子講解的他,突然發(fā)現(xiàn)“從窗子看出去,防波堤很高,而飛機(jī)離海面很近,也就是飛得很低。剛這么想,就聽到發(fā)動(dòng)機(jī)突然開始加力,發(fā)出怒吼聲”。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn),徐達(dá)直覺飛機(jī)在此時(shí)加力有些異常,“心里一下子就沉重了,不禁嘀咕別是要出事?。 ?/p>
剎那間,一聲巨響,艙內(nèi)開始?jí)m土飛揚(yáng)。徐達(dá)事后回想,“應(yīng)該是機(jī)尾部分撞在防波堤上的時(shí)候?!币曨l及調(diào)查資料顯示,這架波音777型客機(jī),起落架和尾翼先后撞上了防波堤,導(dǎo)致尾翼斷裂,之后飛機(jī)仰角近20度,貼于跑道滑行,前起落架斷裂,轉(zhuǎn)向失控,偏離航道,滑至跑道左側(cè)。飛機(jī)二號(hào)引擎在落地后起火,幾分鐘后火勢(shì)蔓延至機(jī)艙。
坐在飛機(jī)尾部的中國學(xué)生王琳佳和葉夢(mèng)圓,在跑道上被發(fā)現(xiàn)時(shí)已死亡。其中一具遺體在飛機(jī)跑道上毀壞的機(jī)尾附近,另一具遺體則在飛機(jī)殘骸左側(cè)大約9米外被發(fā)現(xiàn)。死因需待兩周至三周后的尸檢報(bào)告方能確認(rèn)。
飛機(jī)落地后,地面塔臺(tái)緊急派出的救援人員在30秒后趕到現(xiàn)場,絕大多數(shù)乘客也在火勢(shì)造成更大傷害前安全撤離。但主導(dǎo)此次事故調(diào)查的NTSB主席黛波拉·赫斯曼(Deborah Hersman)仍然認(rèn)為,人員撤離的時(shí)間超出了預(yù)期。客機(jī)完全靜止后的90秒,一般被視作空難逃生的“黃金90秒”,但最初乘客被告知要留在座位上,直到乘務(wù)員看到窗外有火光,才開始撤離行動(dòng)。
盡管如此,隨著韓亞航空安排乘務(wù)組與媒體見面,以及乘務(wù)員協(xié)助乘客撤離的部分圖片曝光,乘務(wù)組仍然獲得了較高的評(píng)價(jià)。《華爾街日?qǐng)?bào)》訪問的一名韓籍乘客認(rèn)為,機(jī)組人員留待所有乘客逃生后才離開,非常盡責(zé),并將一位背著傷者離開的乘務(wù)員稱為“英雄”。
與乘務(wù)組得到部分輿論認(rèn)可不同,直至目前,OZ214的飛行員團(tuán)隊(duì)仍身處質(zhì)疑漩渦。
這架波音777失事時(shí),由飛行員李康國(音)駕駛,教練員李真珉(音)在右座對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo),另一名飛行員在后座觀察,還有一人則在客艙休息。目前未有信息顯示兩位飛行員涉及疲勞駕駛等問題。其中,李康國前一天休假,睡足8小時(shí),且起飛前有6小時(shí)準(zhǔn)備時(shí)間;李真珉亦在執(zhí)飛前有8小時(shí)休息時(shí)間。
對(duì)李康國訊問后,NTSB宣布事故發(fā)生期間他正接受轉(zhuǎn)機(jī)型飛行訓(xùn)練,當(dāng)天是首次執(zhí)飛舊金山。此前,李康國駕駛波音777機(jī)型飛過大約10個(gè)航程,擁有35小時(shí)的飛行時(shí)間。黛波拉·赫斯曼稱,按照韓亞航空的規(guī)定,在完成了20個(gè)航段并擁有60小時(shí)的飛行時(shí)間后,飛行員就能完成資格認(rèn)證。
同機(jī)的教練員李真珉,雖然此前曾有3000小時(shí)的波音777飛行經(jīng)驗(yàn),數(shù)次作為機(jī)長執(zhí)飛赴舊金山航班,但也是一個(gè)月前才拿到教練執(zhí)照,第一次擔(dān)任教練工作,且系首次與李康國合作。
韓國航空界是否具備足夠的合格飛行員,因此成為各方矚目的焦點(diǎn)。
據(jù)韓國航空振興協(xié)會(huì)資料,韓國兩大航空公司——大韓航空和韓亞航空的每架飛機(jī),分別平均有飛行員為17.9名和17.2名。除去法定休假,專家認(rèn)為,飛行員的數(shù)目至少較正常水平線低5個(gè)-10個(gè)百分點(diǎn)。韓國國土交通部有關(guān)人士向該國媒體表示,“每年韓國飛行員新需數(shù)目達(dá)450名左右,但此規(guī)模是國內(nèi)飛行員教育系統(tǒng)無法承受的?!?/p>
韓亞航空否認(rèn)飛行員經(jīng)驗(yàn)不足,其總裁尹永斗(音)對(duì)《華爾街日?qǐng)?bào)》稱,只會(huì)派遣在舊金山機(jī)場有降落經(jīng)驗(yàn)的飛行員負(fù)責(zé)此航線的執(zhí)飛。韓國交通部發(fā)言人則宣布,李康國在降落前操控這架飛機(jī)已有5個(gè)小時(shí)。他有43小時(shí)的實(shí)際、非模擬的波音777型飛行經(jīng)驗(yàn),約等于3次-4次跨太平洋飛行。
多位業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為,李康國執(zhí)飛波音777時(shí)間較短,很難認(rèn)定為飛機(jī)失事的原因。擁有34年飛行經(jīng)驗(yàn)的航空安全專家巴里·希夫(Barry Schiff)向《財(cái)經(jīng)》記者表示:“每個(gè)飛行員都是從零開始累積經(jīng)驗(yàn)到43小時(shí)。實(shí)際上機(jī)前,先要進(jìn)行模擬飛機(jī)訓(xùn)練,模擬飛機(jī)和真飛機(jī)幾乎沒有兩樣。飛行員可以在模擬飛機(jī)考試,拿到執(zhí)照后操作真飛機(jī),所以當(dāng)他們踏進(jìn)真正的飛機(jī)時(shí),就好像已經(jīng)到過那飛機(jī)很多次了?!?/p>
美國安柏瑞德航空航天大學(xué)普雷斯科特分校首席教練賈里德·特斯塔(Jared Testa)也認(rèn)為,李康國職業(yè)生涯已擁有9700小時(shí)飛行時(shí)間,“即使只有43小時(shí)777機(jī)型的經(jīng)驗(yàn),從行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來說,這樣的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)比要求的多很多。飛行員在飛行生涯中需要駕駛不同型號(hào)的飛機(jī)。經(jīng)過模擬訓(xùn)練,在有經(jīng)驗(yàn)的飛行員陪同下實(shí)際執(zhí)飛。在這樣的安排下,43小時(shí)的經(jīng)驗(yàn)要在舊金山降落不是一個(gè)問題?!?/p>
不過,中國飛行員徐虎(化名)則稱,因?yàn)轳{駛系統(tǒng)差異相對(duì)較大,由空客轉(zhuǎn)飛波音機(jī)型,要獲得新的執(zhí)照,幾乎等于重新進(jìn)行飛行員初始培訓(xùn)。李康國雖然擁有大型機(jī)747的執(zhí)照,但在2005年-2013年間長期擔(dān)任空客A320的機(jī)長。
在中國,波音-空客之間的機(jī)型轉(zhuǎn)換不太多見,“除非是公司缺少成熟飛行員,或者突然引進(jìn)了新機(jī)型等情況”。徐虎稱,2010年“伊春空難”后,中國民航總局對(duì)飛行員的初始培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)要求更趨嚴(yán)格。初始培訓(xùn)硬性規(guī)定必須有10%的淘汰率,這意味著即便通過了所有考試、模擬駕駛,也有可能無法從事這個(gè)職業(yè)。目前,中國航空系統(tǒng)并不缺少普通飛行員,但如韓亞航空一樣,缺少的是成熟的機(jī)長。
幾乎所有受訪人士都對(duì)OZ214的飛行員任由航速下降表示不解。
據(jù)李真珉回憶,當(dāng)飛機(jī)高度為152米時(shí),他看到跑道邊的精密進(jìn)近航道指示器(PAPI燈)顯示為三紅一白,提示飛機(jī)低于下滑道,便要求將自動(dòng)油門速度設(shè)定為254千米/小時(shí)。這是在舊金山機(jī)場降落階段要求的最低速度。
可是飛機(jī)降至不到61米前,PAPI燈一直提示高度過低,調(diào)整未果后,PAPI轉(zhuǎn)為四個(gè)紅燈,提示飛機(jī)高度與下滑道距離更遠(yuǎn),且失速預(yù)警抖桿器發(fā)出警報(bào)聲。他打算前推油門桿復(fù)飛,此時(shí)李康國已經(jīng)完成這一動(dòng)作。
所謂失速,即機(jī)翼產(chǎn)生的向上升力,不足以平衡飛機(jī)自身的重量。北京航空航天大學(xué)飛機(jī)系主任黃俊教授分析,“波音777這樣的大型機(jī),保持高度所需的升力比較大,要求的速度也比小型飛機(jī)高?!崩羁祰鴵碛虚L期駕駛經(jīng)驗(yàn)的A320機(jī)型載客量,僅為波音777的一半。
賈里德·特斯塔指出,在152.4米高度時(shí),是波音777的重要判斷時(shí)刻,通常此時(shí)飛機(jī)最后確認(rèn)航速,“如果飛行員發(fā)現(xiàn)速度問題,馬上要求重飛,結(jié)局會(huì)完全不一樣。在這個(gè)高度,飛機(jī)恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)非常容易,高度越低,挽回的機(jī)會(huì)就會(huì)變得越小?!?/p>
初步解碼的黑匣子數(shù)據(jù)顯示,飛機(jī)高度在152.4米時(shí),速度為248千米/小時(shí),至61米時(shí),已降為219千米/小時(shí),最低速度一度降至191千米/小時(shí)。駕駛艙錄音表明,直到事故前7秒,李真珉要求提速,到撞擊發(fā)生前1.5秒,決定放棄著陸復(fù)飛,但最終飛機(jī)仍以196千米/小時(shí)的速度撞上了防波堤。
飛機(jī)殘骸檢驗(yàn)結(jié)果顯示,當(dāng)時(shí)自動(dòng)油門系統(tǒng)處于可用狀態(tài),然而還不知道在飛機(jī)顯示近乎失速和撞擊地面之前,它被設(shè)定成什么運(yùn)作功能。黛波拉·赫斯曼說:“飛行員將速度設(shè)定在254千米/小時(shí),李康國認(rèn)為自動(dòng)油門系統(tǒng)在保持(飛行)速度?!?/p>
外界猜測(cè),可能正是因?yàn)轭A(yù)期自動(dòng)油門系統(tǒng)會(huì)維持飛行速度,飛行員因而沒有再確認(rèn),從而導(dǎo)致飛機(jī)失速。
巴里·希夫認(rèn)為,所有的機(jī)師在訓(xùn)練初期就被告知維持最低速度的重要性,飛行時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控飛行速度是必須的。根據(jù)現(xiàn)在披露的細(xì)節(jié),他“幾乎確定”是飛行員失誤造成的意外。
其實(shí),業(yè)內(nèi)人士早就擔(dān)心飛行員是否過度依賴自動(dòng)系統(tǒng)。美國聯(lián)邦飛行委員會(huì)人員因素專家凱西·艾博特(Kathy Abbott)博士2010年在意大利米蘭介紹其研究結(jié)果時(shí)稱,因?yàn)楹娇展緦?duì)飛行員手動(dòng)飛行能力缺乏信任,飛行員也因此習(xí)慣把責(zé)任交給自動(dòng)化系統(tǒng)。
與之相悖的是,凱西·艾博特通過對(duì)2001年-2009年事故和事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),超過40%的事故和30%的嚴(yán)重事件,是因?yàn)闄C(jī)組缺乏對(duì)自動(dòng)化系統(tǒng)的了解造成的,主要原因包括缺乏對(duì)自動(dòng)駕駛儀或自動(dòng)油門未連接的意識(shí);缺乏對(duì)飛行、導(dǎo)航儀表的監(jiān)控,(采用)錯(cuò)誤的刺激恢復(fù);不當(dāng)?shù)目刂戚斎?、雙側(cè)桿輸入。
事故發(fā)生時(shí),由于翻修,舊金山機(jī)場的著陸安全系統(tǒng)已經(jīng)關(guān)閉數(shù)周,包括引導(dǎo)飛機(jī)進(jìn)入跑道的儀表指示著陸系統(tǒng)。黃俊分析,“這個(gè)系統(tǒng)能夠引導(dǎo)飛機(jī)按照著陸航道和下滑道進(jìn)近。沒有它就不能使用自動(dòng)降落模式了?!盢TSB目前正在調(diào)查缺少這種輔助著陸系統(tǒng)在墜機(jī)事故中扮演什么角色。
韓國國土交通部官員對(duì)NTSB過快公開相關(guān)細(xì)節(jié)表示不滿,通過該國媒體表示,對(duì)黑匣子的分析最少需要六個(gè)月以上。由于事故原因存在很多可能性,如機(jī)場塔臺(tái)的過失、機(jī)體缺陷、周邊環(huán)境等,不應(yīng)過早公布相關(guān)信息以避免外界誤解。為此,韓國方面增派了一名航空專家和一名有豐富的波音777駕駛經(jīng)驗(yàn)的飛行員加入調(diào)查團(tuán)隊(duì)。
NTSB則否認(rèn)過快發(fā)布初步數(shù)據(jù)暗示此次事故系飛行員操作失誤。黛波拉·赫斯曼解釋,因?yàn)镹TSB的責(zé)任是維護(hù)旅客權(quán)益,而非任何利益團(tuán)體,所以選擇在最短時(shí)間公布事實(shí)。
中國民航局已經(jīng)派出兩名民用航空器事故調(diào)查專家,以觀察員身份赴美了解跟蹤事故調(diào)查進(jìn)展。根據(jù)國際民用航空組織的規(guī)定,事故飛機(jī)的運(yùn)營國、登記國、制造國和事故發(fā)生地所在國擁有事故調(diào)查權(quán)。調(diào)查由事故發(fā)生地所在國主導(dǎo),因其公民蒙受死亡或重傷而對(duì)事故特別關(guān)心的國家,有權(quán)派出觀察員。允許其他國家可以一種“觀察員”身份參與調(diào)查。
不過,不同于派出調(diào)查團(tuán)和美國開展共同調(diào)查的韓國,在出具最終調(diào)查報(bào)告時(shí)的問題上,這些國家沒有“通過”或“協(xié)商”的權(quán)利。
韓國駐舊金山總領(lǐng)館新聞發(fā)言人向中國媒體表示,航空公司正在考慮對(duì)乘客進(jìn)行賠償,但具體賠償金額還要等待NTSB的報(bào)告。
曾代理包頭空難等多起跨國空難訴訟的律師郝俊波介紹,過去發(fā)生在美國的空難,都會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出具一個(gè)初步報(bào)告,“只是對(duì)事實(shí)做一個(gè)記錄,不下結(jié)論”。初步報(bào)告形成后,一般航空公司會(huì)對(duì)受害者進(jìn)行前期補(bǔ)償,“這是一個(gè)慣例,因?yàn)榭针y發(fā)生前期家屬需要一定的費(fèi)用。不代表拿了這個(gè)錢就不能進(jìn)一步通過法律進(jìn)行索賠”。
一般出具正式的空難調(diào)查報(bào)告需要一年到兩年時(shí)間。基于美國法院的“長臂管轄”原則,即被告和立案法院所在地存在某種“最低聯(lián)系”,郝俊波建議OZ214空難的受害者及家屬,在美國起訴索賠,這主要是出于適用當(dāng)?shù)胤色@得的賠償額度較高,以及將其作為前置杠桿敦促航空公司盡快處理的考慮。他稱,“一般進(jìn)入訴訟程序后,航空公司會(huì)傾向接受調(diào)解,然后通過保險(xiǎn)進(jìn)行賠付。這樣對(duì)公司聲譽(yù)的影響也較小。”