，，

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021； 2 青島市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染逐年增加，成為全球常見的耐藥菌之一。MRSA對多種抗菌藥物耐藥，增加了臨床治療的難度，是導(dǎo)致長期住院病人死亡的重要原因，從而成為醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)之一[1]。對此各國學(xué)者高度重視，積極尋找引起醫(yī)院獲得性MRSA(HA-MRSA)感染的危險因素，以降低HA-MRSA感染的發(fā)生率。本研究旨在篩查HA-MRSA感染的危險因素，為臨床防控提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性1∶1成組設(shè)計病例對照方法，收集青島市5所二級及以上綜合性醫(yī)院2011年1月1日—2012年1月1日HA-MRSA感染病人264例作為病例組。選擇與HA-MRSA感染病人同病區(qū)、同性別、年齡相差<5%、入院時間相近(±15 d)的非MRSA感染病人264例作為對照組。

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過病歷采集病人資料。結(jié)合當(dāng)前研究進(jìn)展初步擬定HA-MRSA感染的危險因素有基礎(chǔ)疾病個數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、清蛋白量、淋巴細(xì)胞計數(shù)、內(nèi)鏡檢查、人工氣道建立、留置胃管、靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、血鉀水平、血鈉水平、時間依賴性抗菌藥物給藥間隔13種。

1.3 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

合格標(biāo)本(包括痰、尿、血液、腦脊液)培養(yǎng)3次以上分離出MRSA(定量培養(yǎng)>1010cfu/L)，確診為MRSA感染。入院3 d及以上的MRSA感染確定為HA-MRSA感染。先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對預(yù)調(diào)查中遇到的問題進(jìn)行有效的解決，以統(tǒng)一的形式進(jìn)行正式調(diào)查。調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。

1.4 數(shù)據(jù)分析

根據(jù)調(diào)查所獲得數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。先用單變量分析初步篩查危險因素，再用Logistic多因素回歸分析篩選出獨(dú)立危險因素，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本文264例HA-MRSA感染病人，男173例(65.5%)，女91例(34.5%)。HA-MRSA感染主要發(fā)生在ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和呼吸科，分別占所有科室的18.2%、14.8%、11.8%和11.4%。

2.2 單因素分析

將可能的危險因素賦值，賦值方式見表1。單因素分析結(jié)果顯示，有7種因素是HA-MRSA感染發(fā)生的危險因素，見表2。

2.3 多因素分析

對單因素分析得出的7種危險因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果得出基礎(chǔ)疾病個數(shù)≥3個、清蛋白<30 g/L、人工氣道建立≥15 d、時間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過半衰期9倍等因素有統(tǒng)計學(xué)意義(Waldχ2=5.486～9.002,P<0.05)，是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。見表3。

3 討 論

目前國內(nèi)外對HA-MRSA感染的危險因素研究較多，但各種研究結(jié)論并不完全統(tǒng)一。目前HA-MRSA感染率逐漸上升，呈蔓延趨勢，由大醫(yī)院逐漸向下級醫(yī)院、基層醫(yī)院蔓延，考慮到這些現(xiàn)狀，本研究調(diào)查了青島市5所二級及以上醫(yī)院，將可能導(dǎo)致HA-MRSA感染的13種危險因素進(jìn)行了調(diào)查研究、統(tǒng)計分析。最后得出基礎(chǔ)疾病個數(shù)≥3個、清蛋白<30 g/L、人工氣道建立≥15 d、時間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過半衰期9倍是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。

調(diào)查問卷設(shè)計時擬以APACHEⅡ評分作為反映人體生理狀況的指標(biāo)，來研究其與HA-MRSA易感性的關(guān)系，但在具體調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，入組病人的APACHEⅡ評分中僅清蛋白量、血鉀水平、血鈉水平等項目有較明顯異常，基礎(chǔ)疾病個數(shù)較多，故在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時，將清蛋白量、血鉀水平、血鈉水平及基礎(chǔ)疾病個數(shù)作為危險因素代替統(tǒng)一的APACHEⅡ評分，以增加危險因素的針對性及提高統(tǒng)計檢驗的效能。但經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)血鉀、血鈉水平并不是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。

表1 可能危險因素賦值方式

表2 HA-MRSA感染的單因素分析

表3 HA-MRSA感染的多因素分析

清蛋白<30 g/L是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。住院病人清蛋白水平低，可能導(dǎo)致合成免疫蛋白不足，這樣病人易出現(xiàn)免疫力低下，難以抵抗外界病原菌的侵害，在院內(nèi)環(huán)境中接觸MRSA時更易發(fā)生感染。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)HA-MRSA感染者大多都有基礎(chǔ)疾病，但并不完全相同，本研究顯示以下疾病在HA-MRSA中多見：糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或大手術(shù)史、腦出血、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、支氣管哮喘。并得出基礎(chǔ)疾病個數(shù)≥3個是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。同時有多種基礎(chǔ)疾病病人更易發(fā)生代謝障礙，免疫功能低下或慢性消耗，從而導(dǎo)致人體器官功能逐漸下降，降低人體抵抗外來侵害的能力?；加谢A(chǔ)疾病的個數(shù)越多，身體功能及抵抗力越差，越易出現(xiàn)HA-MRSA感染。舒明[2]的研究也證實了這種現(xiàn)象。在各種基礎(chǔ)疾病中以糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史病人人數(shù)最多，占前3位。但由于受醫(yī)院?？铺厣笆罩尾》N差異的影響較大，本研究未將某種基礎(chǔ)疾病作為單獨(dú)危險因素進(jìn)行調(diào)查。但在臨床上要特別注意糖尿病、惡性腫瘤、近1月內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史病人，糖尿病病人本身代謝障礙，血糖高于正常人，利于細(xì)菌等微生物的滋生，而且糖尿病病人易合并多器官病變，增加感染機(jī)會；惡性腫瘤病人免疫功能低下，抵抗外界病原菌能力下降，也易于出現(xiàn)感染；創(chuàng)傷或手術(shù)對人體而言均容易破壞免疫屏障，且創(chuàng)面增加了與病原菌接觸的機(jī)會。張云等[3]和吳本權(quán)等[4]在各自的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，人工氣道建立≥15 d是HA-MRSA感染的危險因素。常見的人工氣道有經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管、氣管切開插管3種形式。臨床上經(jīng)口氣管插管與氣管切開插管較多，而經(jīng)鼻氣管插管例數(shù)很少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)經(jīng)口氣管插管與氣管切開插管差異無顯著性，故本研究將經(jīng)鼻氣管插管舍去，將經(jīng)口氣管插管與氣管切開插管合并為人工氣道的建立。人工氣道的建立為侵入性操作，破壞身體的保護(hù)屏障，氣管插管作為異物長期存在于體內(nèi)，破壞身體的平衡，對人體正常反應(yīng)有一定的影響，使得病原菌等外界有害物質(zhì)容易侵入體內(nèi)導(dǎo)致感染。另外，氣管插管病人一般有呼吸系統(tǒng)疾病，痰液等分泌物較多，這樣不但利于病原菌滋生，而且容易破壞氣道表層黏膜或纖毛使氣道清除能力下降。YAMAKAWA等[5]和HAWKINS等[6]的研究也支持本文結(jié)果。

臨床上留置胃管是較常用方法，特別是在危重病人。GRAFFUNDER等[7]研究證實留置胃管是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素，但本研究并沒有得出相同結(jié)論，考慮可能為本研究中實驗組與對照組病人大多數(shù)均留置胃管從而不易顯示兩組的差別。留置胃管是一項侵入性操作，胃管可能成為MRSA進(jìn)入體內(nèi)的通道，特別是留置胃管時間過長，增加了感染的機(jī)會。此外，大部分留置胃管病人本身疾病較嚴(yán)重，當(dāng)有MRSA入侵時難以抵抗，較易出現(xiàn)感染。而且留置胃管可降低胃液酸度，促進(jìn)胃液反流，利于細(xì)菌滋生[8]。因此，在實際工作中還應(yīng)盡量避免過久留置胃管。

目前有關(guān)抗菌藥物是HA-MRSA感染的危險因素的報道較多，先前使用過抗菌藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物、使用廣譜抗菌藥物和抗菌藥物的種類均已證實是HA-MRSA感染的危險因素[9-12]。而國內(nèi)外缺乏關(guān)于抗菌藥物用法對HA-MRSA感染影響的研究，在臨床工作中醫(yī)生也較少關(guān)注抗菌藥物給藥間期與耐藥性的關(guān)系，但是，病灶部位抗菌藥物濃度長時間低于最小抑菌濃度(MIC)容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生[13]。在本次調(diào)查研究中顯示，臨床使用時間依賴性抗菌藥物時多采用分次給藥的方法，而不是采用等間隔給藥的方法，病人當(dāng)日末次給藥至次日首次給藥的時間間隔過長，這樣會使抗菌藥物濃度低于MIC時間過長。這種行為是否誘導(dǎo)MRSA的產(chǎn)生尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的證據(jù)，對此，本實驗針對病人所應(yīng)用的時間依賴性抗菌藥物的最大給藥間期進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，時間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過半衰期9倍是HA-MRSA感染的獨(dú)立危險因素。金黃色葡萄球菌作為人體的常見定植菌，在不斷接觸低濃度抗菌藥物過程中極易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥從而出現(xiàn)MRSA。長期住院病人一般身體抵抗力低，容易出現(xiàn)定植菌感染。本研究僅從臨床角度得出時間依賴性抗菌藥物最大給藥間期超過半衰期9倍是HA-MRSA感染的危險因素，對于其機(jī)制需進(jìn)一步的研究。若有條件可以監(jiān)測血藥濃度，更好地證明此觀點(diǎn)。目前國外文獻(xiàn)較少報道抗菌藥物的用法是MRSA產(chǎn)生的危險因素，可能與國外抗菌藥物的應(yīng)用方法一致性較好有關(guān)。

對于住院病人，不但要積極治療原發(fā)病，還要注意減少HA-MRSA感染的危險因素，降低不必要的醫(yī)院感染。本研究提示，要不斷加強(qiáng)營養(yǎng)，努力提高病人自身免疫力，特別是有慢性基礎(chǔ)疾病者；做任何侵入性操作均要遵守?zé)o菌原則，要及時做好消毒換藥工作，人工氣道留置的時間要盡量縮短。更重要的是要注意住院病人抗菌藥物的正確使用方法，特別是對時間依賴性抗菌藥物，應(yīng)增加給藥次數(shù)，延長輸注時間，并且盡量保證等間隔給藥。臨床上抗菌藥物的使用尤其重要，由于時間和經(jīng)費(fèi)限制，本研究調(diào)查的樣本量偏小，如有條件將進(jìn)行大樣本量前瞻性研究。

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