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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒血液科，山東 青島 266003)

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是兒童常見的惡性腫瘤，其治愈率接近80%，但仍有約20%的病兒復(fù)發(fā)，主要原因是達(dá)到血液學(xué)完全緩解時體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量的白血病細(xì)胞[1]。為了更有效地提高療效，本文對我院按2004方案[2]診治的70例ALL病兒骨髓形態(tài)學(xué)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床意義?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006年8月—2010年3月，我科診治ALL病兒70例，男39例，女31例；年齡1～14歲，中位年齡4歲。細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型：L1型(原幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大細(xì)胞<25%)59例，L2型(原幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主，>25%)11例；免疫學(xué)分型：B細(xì)胞系54例(含My+-B細(xì)胞系10例)，T細(xì)胞系10例(含My+-T細(xì)胞系1例)，未明確免疫學(xué)分型7例；臨床分型：標(biāo)危型34例，中危型20例，高危型16例。中位隨訪時間6～69個月，平均38個月。

1.2 研究方法

1.2.1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測完全緩解治療第19、33天以及初次緩解后維持治療過程中，骨髓存在形態(tài)學(xué)可辨認(rèn)的原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例。完全緩解治療第19天骨髓緩解狀態(tài)[2-3]分為M1(骨髓明顯抑制，原始+幼稚淋巴細(xì)胞<5%)、M2(骨髓呈不同程度的抑制，原始+幼稚淋巴細(xì)胞為5%～25%)、M3(骨髓抑制或不抑制，原始+幼稚淋巴細(xì)胞>25%)，第33天及初次緩解后維持治療過程中的骨髓緩解狀態(tài)[2-3]分為完全緩解(CR，原始+幼稚淋巴細(xì)胞<5%)、部分緩解(PR，原始+幼稚淋巴細(xì)胞為5%～20%)、未緩解(NR，原始+幼稚淋巴細(xì)胞>20%)。骨髓涂片采用瑞特染色，所有涂片由兩位有經(jīng)驗的形態(tài)學(xué)專家共同完成閱片。

1.2.2無事件生存(EFS)時間、刪失數(shù)據(jù)的統(tǒng)計EFS時間指自確診到第1次事件發(fā)生或隨訪截至日所經(jīng)歷的時間，其中事件定義為白血病復(fù)發(fā)或死亡。刪失數(shù)據(jù)是指在規(guī)定觀察時間內(nèi)未觀察到死亡結(jié)果，無法得知病兒的確切生存時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 誘導(dǎo)完全緩解第19、33天治療反應(yīng)

70例ALL病兒誘導(dǎo)完全緩解治療第19天M1組51例，5年EFS率為(73.9±8.2)%；M2組19例，5年EFS率為(19.7±9.5)%；經(jīng)Log-Rank檢驗，M1組病兒生存率顯著高于M2組(χ2=25.320，P<0.001)。誘導(dǎo)完全緩解治療第33天CR組69例，5年EFS率(59.0±7.3)%；PR組1例，5年EFS率0；經(jīng)Log-Rank檢驗，CR組病兒生存率顯著高于PR組(χ2=21.676，P<0.001)。見圖1。

2.2 維持治療中骨髓形態(tài)學(xué)動態(tài)監(jiān)測

維持治療中骨髓形態(tài)學(xué)監(jiān)測出現(xiàn)原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%、1.0年內(nèi)出現(xiàn)及1.0年內(nèi)出現(xiàn)頻率>3次組病兒生存率明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.347～16.416，P<0.05)。見表1。各因素分組的ALL病兒5年EFS率及生存曲線見表1、圖2。

2.3 不同臨床分型及免疫學(xué)分型ALL病兒骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)監(jiān)測結(jié)果比較

骨髓形態(tài)學(xué)監(jiān)測原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例為5%～20%病兒中，臨床分型為高危型、免疫分型為T細(xì)胞系的生存率均明顯降低(χ2=8.476、23.099，P<0.01)。各因素分組的病兒5年EFS率及生存曲線見表1、圖3。

2.4 獨立預(yù)后因素分析

1.0年內(nèi)骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%出現(xiàn)頻率>3次病兒的死亡風(fēng)險為≤3次病兒的8.180倍(95%CI2.371～28.217，P=0.001)，高危型骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%病兒的死亡風(fēng)險是非高危型病兒的3.013倍(95%CI1.146～7.918，P=0.025)，T細(xì)胞系骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%病兒的死亡風(fēng)險是B細(xì)胞系病兒的7.064倍(95%CI1.968～25.359，P=0.003)。見表2。

3 討 論

兒童ALL是造血干細(xì)胞異?？寺⌒约膊?，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不僅具有診斷價值，也是臨床療效的判斷指標(biāo)。2004方案[2]將誘導(dǎo)完全緩解治療第19天骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞>5%作為早期治療反應(yīng)不佳的情況之一，也將其納為高危組的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本文回顧性分析結(jié)果顯示，誘導(dǎo)完全緩解治療第19天骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例<5%與5%～25%的病兒生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示誘導(dǎo)完全緩解治療第19天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查能反映早期化療敏感性和誘導(dǎo)治療過程中早期緩解狀態(tài)，具有一定的預(yù)后價值；但COX比例風(fēng)險回歸模型多因素分析顯示，第19天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不是獨立的預(yù)后指標(biāo)。宋亮等[4]的研究結(jié)果也顯示，誘導(dǎo)第19天骨髓是否緩解對長期生存沒有影響。CHAUVENET等[5]研究認(rèn)為，準(zhǔn)確評估早期化療反應(yīng)是確保高危病兒不會錯誤進(jìn)入低危治療方案的關(guān)鍵。因此，第19天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查雖能初步預(yù)測病兒的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但不是獨立的預(yù)后因素，需結(jié)合第8天潑尼松敏感試驗綜合判斷早期治療反應(yīng)，以早期干預(yù)，達(dá)到合理化療的目的。誘導(dǎo)完全緩解治療第33天骨髓CR組病兒生存率明顯高于NR組，提示第33天骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不僅是兒童ALL誘導(dǎo)完全緩解治療的療效標(biāo)準(zhǔn)，也可提示化療敏感性及殘留白血病細(xì)胞數(shù)量，協(xié)助判斷預(yù)后。誘導(dǎo)治療末期測定殘留白血病細(xì)胞數(shù)量是早期預(yù)測復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)[6]。

表1 各因素分組的ALL病兒5年EFS率及Log-Rank檢驗結(jié)果

圖1 誘導(dǎo)完全緩解治療第19天不同骨髓形態(tài)學(xué)分組的生存曲線

圖2 維持治療中不同骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%組的生存曲線

圖3 不同臨床分型及免疫學(xué)分型原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例為5%～20% ALL病兒生存曲線

表2 1.0年內(nèi)骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%病兒COX回歸分析結(jié)果

本文獲得完全緩解后病兒維持治療中骨髓形態(tài)學(xué)動態(tài)檢測結(jié)果顯示，原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例在5%～20%之間病兒生存率均低于<5%組，說明動態(tài)監(jiān)測骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例的變化具有預(yù)后價值，而形態(tài)學(xué)持續(xù)處于完全緩解狀態(tài)的病兒對化療敏感，預(yù)后好；而且原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%出現(xiàn)時間越早(1.0年內(nèi))，其3年和5年EFS率越低，預(yù)后差；其中出現(xiàn)時間早(1.0年內(nèi))且出現(xiàn)頻率高(>3次)更具有預(yù)后意義，且為獨立的預(yù)后影響因素。

近10年來，強調(diào)以危險因素分型的連續(xù)規(guī)范化治療是兒童ALL治療成功的關(guān)鍵。根據(jù)白血病臨床分型和免疫分型給予不同方案化療，可極大提高療效。RATEI等[7]研究結(jié)果表明，明確免疫分型可為個體化治療及預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)。還有研究認(rèn)為，T細(xì)胞系白血病細(xì)胞易轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良[8]。本文結(jié)果顯示，高危型和T細(xì)胞系白血病維持治療中骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例5%～20%均是獨立的預(yù)后影響因素，緩解后維持治療中出現(xiàn)這種情況，提示體內(nèi)殘留白血病細(xì)胞數(shù)量增高，腫瘤負(fù)荷大。且這些殘留腫瘤細(xì)胞往往具有耐藥性，成為 ALL復(fù)發(fā)的根源[9]。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)以判斷病情發(fā)展，評估臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險，有助于及時調(diào)整化療方案；實行基于危險因素分組的個體化治療，有極大臨床指導(dǎo)意義[10]。

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