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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 266003； 2 榮成市第二人民醫(yī)院)

結(jié)直腸腺癌(CRC)是嚴(yán)重影響人類健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一。近年來(lái)，隨著CRC診治方法的改進(jìn)，CRC病人短期治療效果有所改善，但其病死率仍居高不下。因此，積極探討CRC病人治療與預(yù)后的各種因素，為現(xiàn)代化治療方案提供可靠的理論依據(jù)就顯得尤為重要。神經(jīng)內(nèi)分泌分化 (NED) 現(xiàn)象存在于各種非內(nèi)分泌組織來(lái)源的腫瘤中，尤以上皮源性的腺癌較為多見(jiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有20%～50%的CRC病例中可以檢測(cè)到神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞成分[1-3]。2010版WHO消化系統(tǒng)疾病分類將胃腸道腫瘤中既有普通腺癌成分又有神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分，且每一種成分的比例超過(guò)30%的這類腫瘤稱為混合腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(MAEC)。NED對(duì)腫瘤預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。盡管大多數(shù)研究認(rèn)為，在CRC中出現(xiàn)NED預(yù)示著侵襲能力更強(qiáng)，預(yù)后更差，但新分類中提到的MAEC這一獨(dú)立病種的預(yù)后情況尚鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析結(jié)直腸MAEC的臨床病理特征和預(yù)后情況，旨在進(jìn)一步明確NED對(duì)CRC預(yù)后的影響，為臨床治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2001年1月1日—2010年12月31日我院收治的發(fā)生于結(jié)直腸的24例MAEC、22例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET) 和100例低分化腺癌病人的臨床病理資料。其中MAEC病人年齡37～86歲，平均60.5歲；NET病人年齡38～79歲，平均54.7歲；低分化腺癌病人年齡32～85歲，平均65.9歲。性別見(jiàn)表1。MAEC腫瘤最大徑9.0 cm，平均5.0 cm；NET腫瘤最大徑4.0 cm，平均1.2 cm； 低分化腺癌腫瘤最大徑12.0 cm，平均5.5 cm。所有病人均行手術(shù)治療，術(shù)前未行輔助化學(xué)或放射治療。

1.2 免疫組化方法

1.2.1染色方法 所有標(biāo)本均經(jīng)40 g/L中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續(xù)4 μm厚切片，常規(guī)蘇木精-伊紅染色。免疫組織化學(xué)染色所用抗體均為北京中杉金橋生物工程有限公司產(chǎn)品，ultraViewTM通用DAB檢測(cè)試劑盒和BenchMark XT全自動(dòng)切片染色機(jī)均為Roche/Ventana公司產(chǎn)品。檢測(cè)步驟及參數(shù)設(shè)置按照操作手冊(cè)及試劑說(shuō)明書要求進(jìn)行。用PBS緩沖液代替一抗作陰性對(duì)照。Ki-67陽(yáng)性為細(xì)胞核著色，嗜鉻粒蛋白A(CgA)和突觸素(Syn)陽(yáng)性均為細(xì)胞質(zhì)著色，其定位準(zhǔn)確即表明腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)。

1.2.2增殖活性判斷 采用核分裂象多少和(或)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)判斷增殖情況，以核分裂象大于20/10 HPF或Ki-67陽(yáng)性指數(shù)高于20%判斷為增殖活躍。若核分裂象與Ki-67陽(yáng)性指數(shù)出現(xiàn)不一致，則采用分級(jí)更高的結(jié)果。

1.3 隨訪

主要采用電話及走訪方式進(jìn)行，隨訪內(nèi)容以表格形式記錄。隨訪時(shí)間從確診之日開(kāi)始算起，隨訪截止時(shí)間為2012年6月。有效隨訪病例76例，隨訪時(shí)間1～105個(gè)月，平均27.3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier法評(píng)估病人的生存率，采用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)各組間生存率曲線進(jìn)行比較，采用Cox回歸模型進(jìn)行多變量分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 免疫組化檢測(cè)

本文全部病人廣譜細(xì)胞角蛋白檢測(cè)均為陽(yáng)性。NET和MAEC病人Syn陽(yáng)性率均為100%，CgA陽(yáng)性率分別為13.6%和16.7%。NET病人Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為18.2%(4/22)，MAEC病人為58.3%(14/24)，低分化腺癌病人為65.0%(65/100)，MAEC與NET增殖活性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.769，P<0.05)。核分裂象和Ki-67陽(yáng)性指數(shù)一致率為97.3%。

2.2 各組臨床病理特征比較

各組病人性別構(gòu)成無(wú)差異，但年齡、發(fā)病部位、腫瘤大小、病理類型、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.145～85.880，P<0.05)。MAEC好發(fā)于直腸，腫瘤直徑較大，病理類型多為潰瘍型，較之另外兩種腫瘤更容易發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

2.3 生存分析

截止到2012年6月，死亡30例，所有病人均死于腫瘤的晚期并發(fā)癥。MAEC、NET、低分化腺癌病人的平均生存時(shí)間分別為14.2、26.2、30.6個(gè)月。經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，3組病例生存率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.795，P<0.05)。見(jiàn)圖1。多變量Cox回歸模型分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)MAEC病人預(yù)后的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.695，P<0.05)，是獨(dú)立的預(yù)后因素。

表1 不同腫瘤的臨床病理特征比較(例)

圖1 MAEC、NET及低分化腺癌生存分析

3 討 論

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤來(lái)源于結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，發(fā)病率較低，但近年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們預(yù)防疾病的意識(shí)提高，臨床檢出率有上升趨勢(shì)[4-5]。結(jié)直腸癌中伴發(fā)NED的現(xiàn)象也常見(jiàn)，結(jié)直腸癌中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞來(lái)源于內(nèi)胚層的多潛能干細(xì)胞并伴隨多種相關(guān)基因的變異。

臨床工作中，判定神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的方法主要有兩種，一是通過(guò)免疫組織化學(xué)的方法，檢測(cè)CgA、Syn等的表達(dá)情況；二是通過(guò)電鏡觀察神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿內(nèi)存在的多種界膜清楚的致密神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。本研究應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)CgA及Syn的表達(dá)情況，準(zhǔn)確診斷了MAEC和NET病例。

本研究顯示，MAEC好發(fā)于直腸，且瘤徑較大，92%的腫瘤侵犯到外膜外脂肪，提示該腫瘤侵襲性強(qiáng)，容易發(fā)生外圍組織的浸潤(rùn)。 Ki-67陽(yáng)性指數(shù)顯示MAEC的增殖活性高，生存分析表明MAEC的生存率明顯低于另外兩種腫瘤，說(shuō)明其預(yù)后較低分化腺癌及NET差。Cox回歸分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響MAEC病人的預(yù)后，鏡下觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)以神經(jīng)內(nèi)分泌成分居多。有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有NED的低分化結(jié)直腸腺癌病人1年生存率僅為38.5%[6]。一般來(lái)說(shuō)，在MAEC中最有侵犯性的腫瘤部分會(huì)決定預(yù)后，如果神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤部分占大多數(shù)，其預(yù)后則會(huì)與神經(jīng)內(nèi)分泌癌相同；如果腺癌部分占據(jù)多數(shù)，則與一般腺癌的預(yù)后沒(méi)有區(qū)別[7]。本研究結(jié)果提示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中神經(jīng)內(nèi)分泌成分應(yīng)該作為判定預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

綜上所述，由于MAEC增殖活性及惡性程度高，較容易發(fā)生鄰近組織的侵犯并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上應(yīng)該足夠重視該疾病的診斷和治療，而早期診斷MAEC就成為影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素(尤其應(yīng)重視神經(jīng)內(nèi)分泌成分的診斷)。另外，鑒于MAEC病人預(yù)后差，應(yīng)該加強(qiáng)治療后的隨訪工作。本研究病例數(shù)量較少，有待于將來(lái)大樣本更深入的研究。

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