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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003)

噴他佐辛是苯嗎啡烷類的衍生物，是一種具有 “混合作用”的阿片類藥物，對阿片受體兼有激動和拮抗作用,主要激動κ受體，對μ受體則有部分激動-拮抗作用，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/4～1/2。有動物實驗研究表明，弱阿片類鎮(zhèn)痛藥與強阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用能對抗后者的一些不良反應(yīng)[1]。目前，國內(nèi)術(shù)中輔助應(yīng)用噴他佐辛的報道比較少。本研究旨在觀察麻醉誘導(dǎo)前推注噴他佐辛對芬太尼所致嗆咳的影響，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

擬行全麻下甲狀腺腫瘤切除術(shù)病人 40例，男23例，女17例；年齡30～56歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級；體質(zhì)量48～76 kg。所有病人無心、肺、肝、腎嚴重病變，排除已知對全麻藥物過敏、竇性心動過緩、對阿片類藥物依賴、呼吸道畸形[2]、吸煙、2周內(nèi)有上呼吸道感染的病人。采用隨機數(shù)字表法將病人分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組20例。兩組病人性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有病人常規(guī)術(shù)前30 min分別肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測病人收縮壓(SBP)、舒張壓 (DBP)、心率 (HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，并記錄基礎(chǔ)值。Ⅰ組病人于麻醉誘導(dǎo)前2 min緩慢靜脈推注噴他佐辛0.3 mg/kg，Ⅱ組不推注噴他佐辛。兩組給予面罩吸氧，全麻誘導(dǎo)靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，2 min后靜脈注射芬太尼3 μg/kg，芬太尼注藥時間小于3 s。再靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，之后給予羅庫溴銨1 mg/kg，在誘導(dǎo)過程中當(dāng)SpO2<92%則進行面罩手控呼吸，當(dāng)SBP<12 kPa或DBP<8 kPa、HR<50 min-1時則分別用麻黃堿和阿托品處理。

1.3 觀察項目

記錄靜注芬太尼后1 min內(nèi)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況。嗆咳強度評定：未出現(xiàn)嗆咳為0級，嗆咳持續(xù)時間不超過3 s為1級，嗆咳超過3 s為2級[3]。記錄嗆咳發(fā)生前后病人有無血流動力學(xué)指標(biāo)波動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 嗆咳情況

Ⅰ組沒有病人發(fā)生嗆咳，Ⅱ組病人嗆咳發(fā)生率為55%(1級3例，2級8例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.176,P<0.05)。

2.2 嗆咳前后血流動力學(xué)指標(biāo)的變化

病人嗆咳前后SBP、DBP、HR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.428～15.423，P<0.05)。 見表1。

表1 嗆咳前后SBP、DBP、HR比較

3 討 論

芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，在全麻誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用，小劑量芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應(yīng)，其機制可能是孤束核以及第9和第10腦神經(jīng)核富含阿片受體，芬太尼與這些受體結(jié)合后可抑制來自咽喉部的刺激。在應(yīng)用中，芬太尼可引起病人嗆咳，嗆咳反射雖然是一種防御性反射，但可使病人肺泡內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高[4-5]，血壓增高，心率增快，可能引發(fā)一系列不良后果,應(yīng)給予高度重視。關(guān)于芬太尼在全麻誘導(dǎo)期引發(fā)嗆咳的機制還不確切：有作者認為芬太尼中的枸櫞酸能引發(fā)嗆咳[6]；有些觀點認為芬太尼能夠興奮迷走神經(jīng)，進一步引起反射性的支氣管痙攣和嗆咳[7]。但是上述觀點有其矛盾性，因PHUA等[8]研究發(fā)現(xiàn)，抗膽堿藥阿托品未能減輕芬太尼所致的嗆咳。芬太尼也可能是作用于呼吸道中的阿片受體而引發(fā)嗆咳。 而在氣管高反應(yīng)的病人，芬太尼更易引起嗆咳。誘導(dǎo)前吸入特布他林或者預(yù)先靜注麻黃堿、丙泊酚、地塞米松、利多卡因、氯胺酮能不同程度地減輕嗆咳反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組沒有病人發(fā)生嗆咳，而Ⅱ組嗆咳發(fā)生率為55%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；嗆咳病人嗆咳前后HR、血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明預(yù)先應(yīng)用噴他佐辛可有效抑制麻醉誘導(dǎo)期間芬太尼所致的嗆咳，使血流動力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定，增加了安全性。通過芬太尼類藥物引起嗆咳的機制推測，噴他佐辛抑制嗆咳的機制可能是：①靜脈注射芬太尼可能引起支氣管平滑肌收縮，興奮相鄰氣管、支氣管的快速適應(yīng)性肺牽張感受器引發(fā)嗆咳，噴他佐辛通過一種中央門控機制作用于C-受體抵消芬太尼的作用；②噴他佐辛作為阿片受體部分激動劑搶先占據(jù)阿片受體，防止芬太尼與阿片受體的結(jié)合；③噴他佐辛通過抑制組胺的釋放以抑制嗆咳；④噴他佐辛對M受體激動作用能夠拮抗芬太尼對μ受體的激動作用，進而抑制嗆咳反射。

綜上所述，在全身麻醉誘導(dǎo)前2 min靜脈推注噴地佐辛0.3 mg/kg，能抑制芬太尼引起的嗆咳，是一種有效的可行的臨床方法。

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