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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266042； 2 青島市黃島區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科)

急性心肌梗死是人類致死、致殘的主要病因，其發(fā)生和發(fā)展與多種危險因素相關(guān)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可有效再灌注壞死心肌，降低急性心肌梗死的致死率和致殘率。對相關(guān)危險因素進行有效地管理，可進一步降低急性心肌梗死相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。本研究通過門診行為干預(yù)，幫助病人建立健康行為方式，隨訪24個月，觀察主要心血管事件發(fā)生率，評價門診行為干預(yù)對PCI術(shù)后急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人預(yù)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月15日—2010年4月15日，選取在我院住院行PCI術(shù)的STEMI病人160例，隨機分為實驗組與對照組，各80例。兩組病人基本資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量，有吸煙史、高血壓、血脂紊亂、糖尿病、腦血管病者所占比例，口服藥物、病變血管數(shù)、支架長度、最小支架內(nèi)徑及心功能分級等，差異均無顯著意義(P>0.05)。急性心肌梗死診斷參照BRAUNWALD心臟病學(xué)標準[1]。病例的排除標準(只要符合下面任一情況者均排除)：非ST段抬高型心肌梗死；嚴重肝病、腎病、感染、外周血管病變、血液系統(tǒng)疾病及各種惡性腫瘤病人；變異型心絞痛、近期腦卒中事件(3個月內(nèi))；其他威脅生命的重大疾病，認知障礙，嚴重的精神疾病等。

1.2 行為干預(yù)方法

兩組病人住院治療期間均給予個體化的知識教育和行為干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，實驗組病人出院后仍進行每月1次門診行為干預(yù)。行為干預(yù)方法：針對病人不良生活方式和不良心理行為，包括吸煙、酗酒、不良飲食習(xí)慣、低體力活動、過分緊張、焦慮或抑郁、A型行為等[2]，采取集中座談和個體化交流的方式，

給予病人急性心肌梗死和PCI術(shù)相關(guān)健康教育及行為方式指導(dǎo)。行為干預(yù)內(nèi)容主要包括飲食管理、運動訓(xùn)練、心理平衡[3]。

1.3 觀察指標

對兩組病人隨訪24個月結(jié)果表明，調(diào)查主要不良心臟事件(MACE，包括全因性死亡、需住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭)發(fā)生率。對同時有幾個事件終點者作復(fù)合終點分析視為一次計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

隨訪24個月，對照組共有18例病人發(fā)生了30次MACE，實驗組共有8例病人發(fā)生了11次MACE。兩組全因性死亡率和非致死性心肌梗死發(fā)生率比較，差異無顯著性(P>0.05)；不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭發(fā)生率比較，差異有顯著意義(χ2=4.103、4.444，P<0.05)。實驗組24個月累積復(fù)合心血管不良事件發(fā)生率較對照組降低，差異有顯著意義(χ2=4.592，P<0.05)，相對危險度為0.38(95%可信限0.16～0.94)。見表1。

表1 PCI術(shù)后24個月兩組主要心血管不良事件發(fā)生率比較(例(χ/%))

3 討 論

急性心肌梗死病人行PCI術(shù)，可有效恢復(fù)心肌再灌注。但部分病人術(shù)后仍可出現(xiàn)再狹窄和不良心血管事件。不良行為和生活方式可影響冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊穩(wěn)定性，是急性心肌梗死PCI術(shù)后不良事件發(fā)生、發(fā)展的危險因素,而有效的行為干預(yù)可降低支架內(nèi)再狹窄和血栓形成的發(fā)生率[4]。

行為干預(yù)內(nèi)容主要包括飲食管理、運動訓(xùn)練、心理平衡。我國部分沿海地區(qū)，特別是青島地區(qū)居民血脂異常患病率較高[5]，因此飲食管理十分必要。著名的Lyon心臟病研究比較了心肌梗死后病人“地中海式”膳食(含有較多的面包、水果、蔬菜、豆類，亞麻酸和維生素C)和歐美“典型”膳食(動物食物多，植物食物少，高脂肪，高能量，高蛋白和低纖維素)對冠狀動脈疾病發(fā)病率和死亡率的影響,隨訪46個月，“地中海式”膳食組病人主要和次要心血管病終點的風(fēng)險較“典型”膳食組下降了67%[6]。量化運動訓(xùn)練可以較安全地用于改善肥胖指數(shù),降低發(fā)生心血管疾病風(fēng)險[7]。代薇等[8]報道，應(yīng)用心肺運動試驗分析運動狀態(tài)下病人代謝氣體(包括氧氣、二氧化碳)等參數(shù)，定量評價病人心臟儲備功能和運動耐力，制定個體化運動處方，可降低運動風(fēng)險。心肌梗死病人PCI術(shù)前后有較高的心理障礙發(fā)生率，通過干預(yù)(包括放松訓(xùn)練、專業(yè)指導(dǎo)、藥物治療、支持性康復(fù)環(huán)境和強化病人及家屬的社會支持度)，可使病人達到心理平衡，減少心臟事件發(fā)生[9]。

目前，行為干預(yù)多在醫(yī)院內(nèi)進行，病人出院后不良行為可再次發(fā)生。行為干預(yù)正性效果的減弱，與病人知識遺忘、自控能力降低，以及缺少家庭環(huán)境支持相關(guān)。因此，美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防程序指南第4版建議，心臟康復(fù)和二級預(yù)防應(yīng)該從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)，幫助人們改變不良行為和生活方式[3]。本文的研究結(jié)果顯示，通過門診行為干預(yù)，病人累積復(fù)合心血管不良事件發(fā)生率顯著降低，相對危險度為0.38(95%可信限為0.16～0.94)，提示門診行為干預(yù)為較強的保護性因素,可明顯減少STEMI病人PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生，改善病人預(yù)后。

綜上所述，持續(xù)性行為干預(yù)是STEMI病人PCI術(shù)后進一步改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文因例數(shù)偏少，觀察時間較短，完善的行為干預(yù)措施需進一步探討。

[1] DOUGLAS P Z. BRAUN WALD心臟病學(xué)[M].陳灝珠主譯.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:1648-1651.

[2] MENEZES A R, LAVIE C J, MILANI R V, et al. Psychological risk factors and cardiovascular disease: is it all in your head[J]. Postgrad Med, 2011,123(5):165-176.

[3] 美國心肺康復(fù)協(xié)會. 美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南[M]. 4版.王增武主譯.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010:6-23.

[4] VRANCKX P, BOERSMA E, GARG S, et al. Cardiovascular risk profile of patients included in stent trials: a pooled analysis of individual patient data from randomized clinical trials: insights from 33 prospective stent trials in Europe[J]. EuroIntervention, 2011,7(7):859-871.

[5] 岳娟,汪韶潔,逄增昌. 青島市35～74歲居民血脂異常患病率及相關(guān)因素分析[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012,48(2):98-100.

cohort[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2011,21(4):237-244.

[7] 張雪飛,葉新鋼,榮敦國. 量化運動干預(yù)對成人肥胖指數(shù)的影響[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010,46(6):492-494.

[8] 代薇,楊祖福. 心肺運動試驗與冠心病康復(fù)[J]. 中國康復(fù)理論與實踐, 2010,16(10):947-949.

[9] JOLLY K, TAYLOR R, LIP G Y, et al. The Birmingham rehabilitation uptake maximisation study (Brum). home-based compared with hospital-based cardiac rehabilitation in a multi-ethnic population: cost-effectiveness and patient adherence[J]. Health Technology Assessment (Winchester, England), 2007,11(35):1-118.