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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 青島 266003)

研究顯示，新輔助化療可以提高進(jìn)展期胃癌病人的手術(shù)切除率及生存時間[1]，因此越來越受到人們重視。術(shù)前客觀、準(zhǔn)確評價療效對于病人綜合治療模式、化療方案、治療周期數(shù)的選擇至關(guān)重要。但是，目前對胃癌新輔助化療效果尚缺乏一種準(zhǔn)確的評價方法。而且胃腸道為空腔臟器，套用現(xiàn)有的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)似乎并不適用。氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT檢查在多種腫瘤的診斷、分期以及療效判斷等方面的價值已得到肯定。FDG攝取值可以早期、有效地評估新輔助治療效果[2-4]，但是關(guān)于胃癌的報道較少，且結(jié)果相差較大。因為大約30%的胃癌病灶FDG攝取不足[5]，其中主要是Lauren分類中非腸型胃癌，本研究主要針對腸型胃癌進(jìn)一步探討腫瘤代謝體積(MTV)對新輔助化療效果評價的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

不能行完全根治性切除并接受化療的進(jìn)展期胃癌病人35例，男25例，女10例；年齡42～71歲，平均(56.5±7.8)歲；所有病人均經(jīng)病理檢查證實為腸型胃癌；病理分級：1a級2例，1b級15例，2級14例，3級4例。所有病人無絕對化療禁忌證，其中行FOLFOX方案化療15例，DCF方案化療20例，所有病人在新輔助化療前后行PET-CT檢查。

1.2 檢查方法

顯像儀器為美國GE公司Discovery LS PET-CT scanner，18F-FDG由美國GE公司生產(chǎn)的回旋加速器PET trace及化學(xué)合成模塊自動合成，放化純度>95%。受檢者空腹6 h以上，經(jīng)測定確認(rèn)血糖在正常范圍后，肘靜脈注射FDG 5.5～7.4 MBq/kg，平靜休息30 min。根據(jù)病人的身高掃描6～8個床位。CT掃描的條件為：管電壓140 kV，電流90 mA，層厚4.25 mm。 PET數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后，在XELERIS工作站采用二維采集OS-EM法進(jìn)行圖像重建。必要時加做特殊部位或局部延時顯像以排除胃腸道生理性攝取的影響。

1.3 PET-CT數(shù)據(jù)分析

圖像由兩位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，病變FDG濃集程度采用目測法和半定量分析法判斷。所有病人均在橫斷面上使用三維畫法自動勾勒胃部病灶、正常胃壁的感興趣區(qū)(ROI)，取其最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)。取SUV=2.5為顯示ROI底限閾值，顯像區(qū)域為代謝活性區(qū)域，逐層勾畫出其邊界，每層面積乘以層厚得到每層體積，將每層體積相加得到MTV?？紤]PET部分容積效應(yīng)，PET高代謝區(qū)域可能包含有空腔區(qū)域，在確定MTV時去除此部分區(qū)域。

1.4 病理反應(yīng)評價方法

采用BECKER等[6]提出的原發(fā)灶組織病理消退分級方法評價：1a級，瘤床內(nèi)無殘余癌細(xì)胞；1b級，殘余癌細(xì)胞<10%；2級，殘余癌細(xì)胞10%～50%；3級，殘余癌細(xì)胞>50%。1a級和1b級為病理反應(yīng)有效組，2級和3級為病理反應(yīng)無效組。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)臨床病理參數(shù)與病理反應(yīng)的關(guān)系

NAC前后SUVmax、MTV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.87、7.72，P<0.01)。見表1。NAC后SUVmax、MTV降低率與術(shù)后病理反應(yīng)相關(guān)(r=0.37、0.73,P<0.05)。NAC后有效、無效組SUVmax降低率、MTV降低率比較差異有顯著性(U=74.50、22.00，P<0.01)。見表2。

2.2 代謝參數(shù)對預(yù)測病理反應(yīng)的價值

通過ROC曲線分析結(jié)果顯示，SUVmax降低率曲線下面積為0.76，MTV降低率曲線下面積為0.93，兩者曲線下面積比較，差異有顯著意義(Z=1.99,P<0.05)。見圖1、表3。當(dāng)MTV降低率為49.4%時，預(yù)測病理評價有效的靈敏度為88.2%、特異度為88.9%。

表1 NAC前后代謝參數(shù)的比較

表2 兩組臨床病理參數(shù)比較±s)

圖1 ROC曲線分析不同代謝參數(shù)降低率對預(yù)測病理反應(yīng)價值

表3 代謝參數(shù)的降低率對預(yù)測病理反應(yīng)的作用(χ/%)

3 討 論

腫瘤負(fù)荷是腫瘤病人療效評價的核心，PET-CT檢查可包含腫瘤的代謝和解剖信息，能較準(zhǔn)確地反應(yīng)腫瘤負(fù)荷。以治療前后病灶SUVmax下降程度來評價胃癌NAC的療效，對胃食管交界處癌或胃癌病人病理反應(yīng)預(yù)測的靈敏度為44%～77%，特異度為86%～100%[5,7-8]。與本研究應(yīng)用NAC前后SUVmax減少43%為閾值預(yù)測病理反應(yīng)的結(jié)果相似。但也有報道認(rèn)為，F(xiàn)DG PET-CT預(yù)測病理反應(yīng)和預(yù)后價值有一定局限性，不能應(yīng)用于療效評價[9-10]。分析可能與不同入組條件、分析方法、界值選擇等因素有關(guān)。首先，通過分層分析顯示，在不同研究樣本中低分化和彌漫型胃癌的比例較高，其中Lauren分類中非腸型胃癌占60%～67%。此類型的胃癌治療反應(yīng)率較低、預(yù)后較差，因此與其他腫瘤相比，F(xiàn)DG PET-CT在胃癌的應(yīng)用中更為復(fù)雜。其次，腫瘤對FDG攝取程度是以SUVmax來量化，而其只代表組織內(nèi)某一點的代謝程度，并不反映總體代謝情況。最近研究結(jié)果顯示，CT體積可評價進(jìn)展期胃癌化療效果[11]。而CT體積變化常滯后于腫瘤細(xì)胞死亡，尤其在NAC后腫瘤細(xì)胞已發(fā)生壞死凋亡，但解剖成像可持續(xù)存在。因此，MTV作為衡量高代謝活性腫瘤細(xì)胞定量的代謝體積參數(shù)，其在療效評價中的價值可能會更高。本文的研究結(jié)果也顯示，MTV降低率與病理反應(yīng)呈顯著相關(guān)，以MTV降低率49.4%為閾值，預(yù)測病理反應(yīng)的靈敏度為88.2%，特異度為88.9%。而且與SUVmax相比，在預(yù)測胃癌NAC后的病理反應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，在療效評價中具有較高診斷價值。

值得注意的是，目前對病灶攝取臨界值選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且不同臨界值是否影響腫瘤MTV，還沒有明確定論。但在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行測量時，不同臨界值僅影響MTV絕對值大小，并不影響MTV與實際腫瘤負(fù)荷的一致性。同時，F(xiàn)DG的攝取受注射與顯像時間間隔、腫瘤大小、血糖水平、重建圖像的空間分辨率等影響, 但若化療前后PET 測量條件相對固定, 胃癌NAC前后FDG攝取的變化與病理反應(yīng)和預(yù)后相關(guān)性較好[12]。另外，本研究主要缺陷在于小樣本的回顧性研究，且病例及化療方案的選擇與PET-CT 檢查時機(jī)都具有一定的異質(zhì)性。

總之，在胃癌NAC療效評價中，MTV的降低率可以較準(zhǔn)確地預(yù)測病理反應(yīng)，其預(yù)測準(zhǔn)確性要優(yōu)于SUVmax。同時，也應(yīng)注意到PET-CT監(jiān)測胃癌NAC療效還缺乏有效的評估標(biāo)準(zhǔn)，仍需要進(jìn)一步更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究，以確定更加準(zhǔn)確的判定標(biāo)準(zhǔn)。

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