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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科,山東 青島 266003)

重度子癇前期是一種妊娠期特有的、常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。國外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早發(fā)型重度子癇前期通常是指妊娠34周前發(fā)病的重度子癇前期；早發(fā)型重度子癇前期以發(fā)病早、預(yù)后差、母嬰并發(fā)癥多為臨床特點(diǎn)，在處理上較為困難[1-3]。如何最大限度地降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生兒病死率具有重要的社會意義。本文回顧性分析我院產(chǎn)科收治的280例發(fā)病于34孕周前的早發(fā)型重度子癇前期病人的臨床資料，比較圍生結(jié)局差異，探討最佳的期待治療時間及終止妊娠時機(jī),為日后的臨床診療工作提供指導(dǎo)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月—2011年12月我院收治的早發(fā)型重度子癇前期病人280例,年齡22～45歲,平均(28.35±3.52)歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦70例，初產(chǎn)婦210例；雙胎23例,單胎257例。病人入院時均無嚴(yán)重的并發(fā)癥如胎盤早剝、子癇、HELLP綜合征等，均無其他并發(fā)癥如慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、母兒血型不合等。按照入院時的發(fā)病孕齡分為4組：Ⅰ組40例(含4例雙胎)，發(fā)病孕齡<28周；Ⅱ組68例(含6例雙胎)，發(fā)病孕齡28～29+6周；Ⅲ組77例(含3例雙胎)，發(fā)病孕齡30～31+6周；Ⅳ組95例(含10例雙胎)，發(fā)病孕齡32～33+6周。重度子癇前期的診斷參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)。早發(fā)型重度子癇前期的臨床界定參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1監(jiān)測指標(biāo) 孕婦：每4～6 h測血壓1次，每周測24 h尿蛋白定量2～3次，每周測肝、腎功能和電解質(zhì)1～2次，每周行血常規(guī)、血凝常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、眼底、B超檢查并稱體質(zhì)量等1～2次。胎兒方面：每4～6 h聽胎心，每天自測胎動，每周2～3次或每天1次行胎心監(jiān)護(hù)(NST)及臍血流檢查，每周行1～2次B超檢查，了解胎兒發(fā)育情況、羊水量及胎盤功能。

1.2.2期待治療方法 期待治療的原則為：臥床休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時利尿，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)、適時終止妊娠。①鎮(zhèn)靜：以地西泮5 mg口服，每晚1次；或地西泮10 mg肌肉注射、靜脈緩慢推入(>2 min)，24 h總量不超過100 mg。②解痙：首選硫酸鎂，首次負(fù)荷劑量250 g/L硫酸鎂20 mL加入50 g/L葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，1 h滴完；繼之250 g/L硫酸鎂40 mL加入50 g/L葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，6～8 h滴完。③降血壓：收縮壓≥21.33 kPa或舒張壓≥14.67 kPa或平均動脈壓≥18.67 kPa者，應(yīng)用降壓藥物治療[4]，給予硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg 口服，每日2次；酒石酸美托洛爾(倍他樂克)25 mg口服，每日2次。理想的降壓效果為收縮壓18.67～20.66 kPa，舒張壓11.99～13.99 kPa，若效果不佳可考慮靜脈應(yīng)用藥物降壓。④促胎肺成熟:孕周達(dá)到28周以后孕婦給予地塞米松5 mg,每12 h肌注1次，共4次；或終止妊娠前給予地塞米松10 mg靜脈推注。對于小于胎齡兒給予復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)藥物促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。⑤出現(xiàn)并發(fā)癥時對癥治療。⑥新生兒處理：分娩時由新生兒科醫(yī)師，對病兒進(jìn)行監(jiān)測或搶救，并由新生兒科醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)。

1.2.3終止妊娠的指征及方式 綜合考慮孕周、孕婦因素和胎兒因素：早發(fā)型子癇前期病人孕周超過34周，考慮胎兒已成熟[4]；病人病情迅速發(fā)展，血壓升高難以控制，出現(xiàn)子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征、嚴(yán)重肝腎功能損害等并發(fā)癥；NST或生物物理評分提示胎兒窘迫；B超提示胎兒生長受限、停止生長；B超發(fā)現(xiàn)胎兒臍血流缺失、反流；羊水指數(shù)<2 cm[6]；死胎。對于死胎、孕周<28周、考慮胎兒出生后存活機(jī)會低者可選擇經(jīng)陰分娩，其余情況首選剖宮產(chǎn)。

1.3 評價指標(biāo)

①孕婦期待治療時間；②孕婦并發(fā)癥(包括肝功能受損、腎功能受損、心力衰竭、腦血管意外、胎盤早剝、子癇等)；③胎兒及圍生兒結(jié)局(包括胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡等)[6]；④終止妊娠方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 孕婦期待治療情況

280例早發(fā)型重度子癇前期病人期待治療時間為1～33 d，平均(10.6±5.2)d。4組孕婦期待治療時間比較差異有顯著性(F=23.44，P<0.05)，其中Ⅲ組期待治療時間最長，與其他3組比較差異有顯著性(F=18.65～24.83，P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦期待治療時間及終止孕周比較±s)

2.2 孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況

280例孕婦在期待治療期間，有192例(68.57%)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)過積極治療預(yù)后均較好，無孕產(chǎn)婦死亡。4組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率隨孕周的延長而下降，但各組間比較差異無顯著意義(χ2=5.607,P>0.05)。見表2。

表2 各組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 圍生兒情況比較

本文280例早發(fā)型重度子癇前期病人共有圍生兒303例，4組死胎+死產(chǎn)、新生兒窒息、圍生兒死亡率隨孕周增加而下降，其中圍生兒死亡率各組間比較差異有顯著意義(χ2=15.739～104.239，P<0.01)。見表3。

2.4 終止妊娠方式比較

Ⅰ組終止妊娠方式以經(jīng)陰道分娩為主，其他3組以剖宮產(chǎn)為主，4組比較差異有顯著意義(χ2=100.368,P<0.01),其中Ⅰ組剖宮產(chǎn)率低于其他3組(χ2=36.487～74.859，P<0.01)，其他各組間比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表4。

表3 各組圍生兒情況比較(例)

表4 各組終止妊娠方式比較(例)

3 討 論

在20世紀(jì)80年代，國外學(xué)者就提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念[7]。早發(fā)型重度子癇前期是孕產(chǎn)婦妊娠期全身多系統(tǒng)的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。 現(xiàn)國際上對于早發(fā)型重度子癇前期的臨床時間界定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者以34周前發(fā)病為早發(fā)型重度子癇前期[1-3,8-9]。子癇前期的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為子癇前期的發(fā)病關(guān)鍵是胎盤缺血低氧[10]。關(guān)于早發(fā)型子癇前期的發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者提出了兩階段疾病模型：即第一階段為子宮螺旋動脈重塑障礙導(dǎo)致了胎盤血流灌注減少；第二階段為臨床終末器官受損進(jìn)而表現(xiàn)出子癇前期、子癇的臨床癥狀[11]。妊娠早期子宮螺旋動脈重塑障礙可能是引起早發(fā)型子癇前期的重要原因[12]。早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病越早，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越多、越嚴(yán)重，圍生兒的死亡率越高，而惟一有效的治療方法是胎兒和胎盤的娩出。

早發(fā)型重度子癇前期的期待治療旨在延長孕齡、增加新生兒的體質(zhì)量、減少新生兒的發(fā)病率，但是期待治療有可能會威脅到孕婦和胎兒的安全，如何權(quán)衡孕婦和胎兒的利益，有選擇性地進(jìn)行期待治療是十分必要的。因此，應(yīng)該對母體和胎兒的狀況進(jìn)行評估。孕婦方面包括自覺癥狀(頭痛、頭暈、視物迷糊、肝區(qū)疼痛等)、臨床表現(xiàn)(血壓、水腫情況等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能、尿分析及24 h尿蛋白定量等)，胎兒方面包括胎心率、胎兒宮內(nèi)生長狀況、臍血流及羊水量的監(jiān)測。早發(fā)型重度子癇前期的期待治療應(yīng)該除外以下情況：①持續(xù)性的臨床自覺癥狀加重；②子癇；④肺水腫；④經(jīng)過初步治療血壓仍然難以控制；⑤HELLP綜合征；⑥嚴(yán)重的腎功能損害；⑦胎盤早剝；⑧DIC；⑨NST無反應(yīng)型；⑩胎兒不可能存活的發(fā)病孕周(相對禁忌證)[13]。

關(guān)于早發(fā)型重度子癇前期的終止妊娠時機(jī)及方式，本文研究結(jié)果顯示，孕22～27+6周發(fā)病的Ⅰ組病人，期待治療可稍延長孕周，但圍生兒死亡率達(dá)81.82%，母體并發(fā)癥達(dá)82.50%，母兒的圍生結(jié)局較差。因此，對于<28周發(fā)病的病人，期待治療并不能改善圍生結(jié)局反而增加母體并發(fā)癥的發(fā)生率，建議引產(chǎn)終止妊娠。本文研究結(jié)果同時顯示，孕周超過34周終止妊娠組與34周前終止妊娠組相比，圍生兒并發(fā)癥明顯減少。因此，對于早發(fā)型重度子癇前期期待治療至34周、同時胎兒已成熟者可考慮終止妊娠，盡早使胎兒脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，減少孕婦的并發(fā)癥。對于孕32周之后發(fā)病的病人，通過期待治療適當(dāng)延長孕周，新生兒及圍生兒死亡率也有明顯下降，且孕婦并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有增高。提示發(fā)病孕周在影響母嬰圍生結(jié)局的因素中占有主要的作用，把早發(fā)型重度子癇前期界定為32周前發(fā)病更為合適，與楊孜等[14]觀點(diǎn)一致。

子癇前期不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，但早發(fā)型重度子癇前期病人多數(shù)存在并發(fā)癥，且胎盤功能下降，胎兒耐受低氧的能力下降，胎兒窘迫發(fā)生率明顯增加，經(jīng)陰試產(chǎn)必然增加死產(chǎn)率；再者，由于近年來麻醉方式的改進(jìn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)的成熟，剖宮產(chǎn)能使胎兒盡快地脫離宮內(nèi)不良環(huán)境，同時剖宮產(chǎn)可避免刺激病情加重，防止子癇的發(fā)生[15]，故剖宮產(chǎn)對于孕28～34周的早發(fā)型重度子癇前期病人是一種較為理想的分娩方式。

綜上所述，期待治療在早發(fā)型重度子癇前期的治療中是可行的，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況的情況下實(shí)施個體化方案，終止妊娠時機(jī)應(yīng)綜合考慮孕周、胎兒發(fā)育情況、母體情況及其他嚴(yán)重危害母兒生命的情況。將早發(fā)型重度子癇前期界定為孕32周前發(fā)病更能體現(xiàn)臨床意義。對于孕28～32周發(fā)病的早發(fā)型重度子癇前期病人，除外存在終止妊娠指征的情況下應(yīng)選擇積極期待治療；對于孕周超過34周且胎兒已成熟者不建議繼續(xù)期待治療，而終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)。

[1] RAYMOND D, PETERSON E. A critical review of early-onset and late-onset preeclampsia[J]. Obstetrical & Gynecological Survey, 2011,66(8):497-506.

[2] HALL D R, ODENDAAL H J, STEYN D W. Delivery of patients with early onset, severe pre-eclampsia[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2001,74(2):143-150.

[3] WITHAGEN M I, WALLENBURG H C, STEEGERS E A, et al. Morbidity and development in childhood of infants born after temporising treatment of early onset pre-eclampsia[J]. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005,112(7):910-914.

[4] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:45-50.

[5] 豐有吉,沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:77-84.

[6] 米海平. 早發(fā)型重度子癇前期的保守治療及臨床結(jié)局[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2008,9(8):78-79,81.

[7] BRANCH D W, ANDRES R, DIQRE K B, et al. The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia[J]. Obstet Gynecol, 1989,73(4):541-545.

[8] HADDAD B, DEIS S, GOFFINET F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004,190(6):1590-1595.

[9] 蘭淑海,牛秀敏. 早發(fā)型重度子癇前期78例臨床分析[J]. 中國婦幼保健, 2011,26(12):1793-1795.

[10] 黃玲,葉元華. 子癇前期胎盤組織PD-ECGF與MVD表達(dá)及意義[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2011,26(5):448-450.

[11] ROBERTS J M, HUBEL C A. The two stage model of preeclampsia: variations on the theme[J]. Placenta, 2009,30(Suppl A): S32-S37.

[12] HUPPERTZ B. Placental origins of preeclampsia: challenging the current hypothesis[J]. Hypertension, 2008,51(4):970-975.

[13] COMMITTEE P. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011,205(3):191-198.

[14] 楊孜,李蓉,石凌懿,等. 早發(fā)型重度先兆子癇的臨床界定及保守治療探討[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2005,40(5):302-305.

[15] 蘇艷艷,周文湘,王娜. 早發(fā)型重度子癇前期期待治療的臨床研究[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011,47(1):50-51,54.