楊玉白 雍 鵬 馬 俊

1.四川省蒼溪縣人民醫(yī)院心胸外科，四川蒼溪 628400；2.四川省廣元市中心醫(yī)院心胸外科，四川廣元 628000

食管癌是威脅人類健康的常見腫瘤之一，全球每年約 新發(fā)30 萬例，我國發(fā)病率為13/10 萬人口，發(fā)病率位居世界之首[1-2]。 盡管近年來放、化療豐富了食管癌的治療手段， 但手術(shù)切除癌腫并重建消化道仍是目前治療食管癌的首選[3]。 然而傳統(tǒng)的食管癌切除術(shù)主要依賴食管次全切和頸部吻合，該術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，往往嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量（QOL）[4]。 近年來微創(chuàng)技術(shù)在食管癌手術(shù)中的運用和發(fā)展，使食道癌手術(shù)患者術(shù)后QOL 有望得到改善。

因此， 本研究對接受Ivor Lewis 食道癌切除術(shù)和經(jīng)左胸廓食道癌切除術(shù)的兩組患者的臨床和隨訪資料進(jìn)行了回顧和分析，評估接受不同術(shù)式患者的術(shù)后QOL，為臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月～2012 年1 月蒼溪縣人民醫(yī)院和廣元市中心醫(yī)院收治的行食管癌手術(shù)的患者共173 例。 排除有糖尿病、高血壓以及精神病史、臨床資料不完整和隨訪脫漏者，最終共有60 例食管中、上段癌患者入選。 其中男39 例，女21 例，年齡37～80 歲，平均61 歲。以入院時間（月份）作為配伍因素，入院時間相鄰的4 例患者作為1 個區(qū)組，將60 例患者隨機(jī)分配到經(jīng)左胸廓組（n = 30）和Ivor Lewis 組（n = 30）。術(shù)后所有患者病理學(xué)檢查結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌；術(shù)前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者術(shù)前及問卷調(diào)查時均尚未行放療和（或）化療。 經(jīng)左胸廓組中有3 例因巨大腫瘤壓迫左支氣管，2 例因胸膜嚴(yán)重粘連而不得不轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，為避免統(tǒng)計偏差，這5 例患者均被排除，從其他患者中選取對象補(bǔ)足。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者均知情，并簽署知情同意書。 兩組患者年齡、性別、臨床階段及腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 Ivor Lewis 組 通過雙插管全麻， 待麻醉滿意后，患者取仰臥位，打開腹腔，清除腹野淋巴結(jié)后，將胃游離并放置胃管，關(guān)閉腹腔。 隨后患者取左斜臥位，經(jīng)第5 肋間隙進(jìn)入胸腔，將胸段食管游離，并清除胸野淋巴結(jié)。 最后根據(jù)內(nèi)鏡觀察得出的病灶位置， 手術(shù)切口同腫瘤上緣之間距離<25 cm 者，于頸部行吻合術(shù)，若距離≥25 cm，則于胸膜吸盤處行吻合[1]。

1.2.2 經(jīng)左胸廓組 麻醉方式同Ivor Lewis 組。 患者取右側(cè)臥位，根據(jù)各患者病灶位置，經(jīng)第5 或第6 肋間隙進(jìn)入胸腔。經(jīng)隔膜將胃游離并放置胃管，清掃腹野淋巴結(jié)。游離胸段食管，并清掃胸野淋巴結(jié)，最后利用吻合器在肋弓上或下行吻合術(shù)[1]。

1.3 量表評估

采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表中文3.0 版本（QLQ-C30）和食管癌補(bǔ)充量表中文版（QLQ-ES18）評估患者術(shù)后QOL[5-6]。 首先在患者住院期間進(jìn)行兩次量表采集， 分別為術(shù)前1 周及術(shù)后1 周。在術(shù)后12、24 周通過電話詢問完成量表隨訪。 電話調(diào)查由醫(yī)師或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，對問卷中理解有疑難處對患者進(jìn)行詳盡解釋，使患者明白調(diào)查的意義及內(nèi)容后自愿參與，以保證患者親自接受調(diào)查。 患者的回答被詳細(xì)記錄以供分析。

QLQ-C30 量表已在諸多腫瘤術(shù)后QOL 的研究中廣泛運用，具有良好的信度和效度[7]。 該問卷設(shè)30 問，根據(jù)5 個主要功能量表（軀體、角色、認(rèn)知、情緒及社會功能）、三大癥狀子量表（疲倦、疼痛、惡心嘔吐）、總體健康狀況子量表以及6 項癥狀細(xì)則進(jìn)行評分[5]。 功能及健康相關(guān)項目評分同患者QOL 呈正比， 而在癥狀相關(guān)項目評分則同患者QOL 呈反比。

QLQ-ES18 是專為評估食管癌患者術(shù)后QOL 而設(shè)計的量表，共18 個問題，涉及吞咽困難、返流及進(jìn)食咳嗽等術(shù)后癥狀評分。Blazeby 等[6]研究表明，QLQ-ES18 量表作為QLQ-C30 量表的補(bǔ)充， 可有效評估食管癌患者的生存質(zhì)量， 并推薦聯(lián)合應(yīng)用。 因此本研究聯(lián)合應(yīng)用QLQ-C30 及QLQ-ES18 量表，以期更全面地估患者術(shù)后生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、并發(fā)癥情況比較

經(jīng)左胸廓組手術(shù)時間明顯短于Ivor Lewis 組， 差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；兩組間失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 Ivor Lewis 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與左胸廓組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。術(shù)后隨訪的24 周內(nèi)兩組患者無腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等。

2.2 兩組術(shù)后量表評估結(jié)果比較

本研究共詢問了60 例患者，回收問卷204 份，36 份問卷因無法同患者取得聯(lián)系而中止。 將兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)同術(shù)前比較，結(jié)果顯示術(shù)后1 周兩組患者QOL 均有明顯下降。

Ivor Lewis 組患者術(shù)前、 術(shù)后1 周生存質(zhì)量總體評分[（81.4±5.3）、（83.6±11.2）分]高于左胸廓組[（33.4±13.1）、（46.4±11.3）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1 周Ivor Lewis 組與經(jīng)左胸廓組患者術(shù)后疼痛評分分別為（78.6±18.5）、（57.8±19.1）分，術(shù)后功能評分分別為（59.4±16.5）、（70.1±19.7）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；Ivor Lewis 組患者術(shù)后1 周生存質(zhì)量明顯低于同期經(jīng)左胸廓組患者，具體為軀體功能、情緒、角色以及社會功能等相關(guān)評分更低，而疼痛、虛弱等相關(guān)評分更高。

兩組患者術(shù)后QOL 逐漸恢復(fù)， 量表各項評分指標(biāo)均有較大程度回升，但截至術(shù)后24 周均未恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后24 周Ivor Lewis 組與經(jīng)左胸廓組患者術(shù)后疼痛評分分別為（26.3±28.1）、（9.4±15.2）分，術(shù)后功能評分分別為（88.3±10.4）、（95.5±7.4）分，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.01）。 經(jīng)左胸廓組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于Ivor Lewis 組。經(jīng)左胸廓組在術(shù)后1～12 周的總體健康量表得分明顯高出Ivor Lewis 組（所有指標(biāo)值均P < 0.05）（圖1）。在術(shù)后24 周兩組患者的總體健康量表評分顯示，經(jīng)左胸廓組仍然高于Ivor Lewis 組， 同時疼痛癥狀的發(fā)生率也明顯低于Ivor Lewis 組（P < 0.05）。 術(shù)后其他并發(fā)癥如吞咽困難、返流等的發(fā)生率和嚴(yán)重程度兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）（圖2）。

圖1 兩組患者QLQ-C30 量表評分比較

圖2 兩組患者QLQ-ES18 量表評分比較

3 討論

QOL 的概念在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域主要涉及個體生理、心理、社會功能三方面的狀態(tài)評估，即健康質(zhì)量[7-8]。 在惡性腫瘤（如食管癌）的治療中，通常對手術(shù)本身及術(shù)后生存率的關(guān)注度遠(yuǎn)超QOL，而實際上，患者的QOL 也是評估其接受的醫(yī)療服務(wù)有效性的重要指標(biāo)。 近年來，隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，術(shù)后患者QOL 受到越來越多的關(guān)注，并成為評價腫瘤治療的三個終點之一[9]。 研究表明，腫瘤患者術(shù)后的心理和軀體功能與生存率呈正相關(guān)， 良好的QOL 有助于提高其生存率[9-10]。 鑒于目前提高腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率方面尚缺乏突破性進(jìn)展，因此對腫瘤患者而言，改善QOL 無疑具有重要意義。 然而，在食管癌術(shù)后恢復(fù)期的患者中，各種不適癥狀十分普遍，嚴(yán)重影響其術(shù)后QOL。因此，針對食管癌術(shù)后不適及其形成原因，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以達(dá)到更佳的總體治療效果。

手術(shù)治療食管癌的已有上百年的歷史， 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中仍是研究與爭論的熱點。 食管位于胸腔深處，與心、肺等重要臟器毗鄰，因此在切除病灶段食管后，需要有相應(yīng)的替代物來維持食管固有的消化道功能。 因此，有研究者主張采用“三野清除術(shù)”，但此術(shù)式操作復(fù)雜、難度大、耗時長[11]。 傳統(tǒng)的Ivor Lewis 食管切除術(shù)需要剔除肋骨，撕裂背闊肌，甚至切斷部分前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷大。 往往導(dǎo)致患者愈合延遲并對患者術(shù)后QOL 造成負(fù)面影響。 本研究就此方面，探討了Ivor Lewis 食道癌切除手術(shù)及經(jīng)左胸廓食道癌切除術(shù)對患者術(shù)后QOL 的影響。 研究結(jié)果顯示，Ivor Lewis 組及經(jīng)左胸廓組患者在術(shù)后都出現(xiàn)了明顯的QOL 下降。 具體表現(xiàn)在主要參考指標(biāo)如軀體、社會、情緒功能評分較術(shù)前出現(xiàn)明顯下降，而疼痛評分明顯上升，且在術(shù)后24 周內(nèi)仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。 然而經(jīng)左胸廓組患者的術(shù)后QOL 評分 （尤其是在軀體功能相關(guān)評分） 相對Ivor Lewis 組高，而疼痛相關(guān)評分相對Ivor Lewis 組低。 這可能與經(jīng)左胸廓食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷相對小、 清除范圍相對局限、手術(shù)時間相對短，且無需在術(shù)中改變患者體位等因素有關(guān)。

近年來，隨著腫瘤治療理論的不斷創(chuàng)新和技術(shù)設(shè)備的不斷進(jìn)步，尤其是內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)在手術(shù)中的運用，很大程度上改變了許多腫瘤的手術(shù)方式。 在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)的安全性和精確性得到前所未有的提高。 隨著臨床醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的日益積累，微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢也日趨明顯[12]。Wang 等[13]研究者曾比較了接受食管癌開放手術(shù)和胸腔鏡食管癌切除術(shù)的患者的術(shù)后短期QOL。 然而，尚沒有研究比較過經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)和Ivor Lewis 術(shù)患者的術(shù)后QOL。

通過對主要術(shù)后癥狀、虛弱程度和術(shù)后疼痛的評分比較，本研究數(shù)據(jù)顯示，接受經(jīng)左胸食管癌切除術(shù)的患者的術(shù)后QOL 下降程度低于Ivor Lewis 切除術(shù)的患者，而術(shù)后QOL 的恢復(fù)則早于Ivor Lewis 切除術(shù)的患者。 胸腔手術(shù)后的慢性疼痛在臨床上被稱為開胸術(shù)后疼痛綜合征（postthoractomy pain syndrome，PTPS）。 PTPS 既是評估食管癌術(shù)后QOL 的重要指標(biāo)， 也是嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活滿意度的常見癥狀，25%～60%的患者于術(shù)后出現(xiàn)PTPS，而肋間神經(jīng)損傷可能是導(dǎo)致PTPS 出現(xiàn)的最主要原因[14]。 因為經(jīng)左胸切除術(shù)對胸壁的損傷更小，因此相較Ivor Lewis 組患者，經(jīng)左胸組的患者出現(xiàn)疼痛的頻率和程度更輕，大多數(shù)軀體功能相關(guān)評分于術(shù)后24 周達(dá)到或接近術(shù)前水平。 經(jīng)左胸組患者的角色、情緒、社會功能評分的恢復(fù)也都優(yōu)于同期Ivor Lewis 組患者。 這可能與經(jīng)左胸切除術(shù)留下的創(chuàng)口較小，有助于患者在恢復(fù)期更早樹立治療信心有關(guān)。 術(shù)后的疲倦和虛弱評分Ivor Lewis 組也更高， 這可能是因為Ivor Lewis 手術(shù)創(chuàng)傷較經(jīng)左胸廓食管癌切除術(shù)更大，耗時更長，因此全身性炎癥反應(yīng)更重， 因此導(dǎo)致患者消化道癥狀加重，營養(yǎng)較差，最終影響患者精神狀態(tài)。

在24 周的隨訪中， 兩組患者都出現(xiàn)了不同程度的胃內(nèi)容物反流，這可能是術(shù)后胃-食管括約肌功能喪失、胃酸持續(xù)分泌、食管清除功能下降以及胸腔食管壓力低于腹腔所致[15-16]。 盡管已有多種旨在對抗胃食管連接處切除術(shù)后返流的吻合技術(shù)應(yīng)用于臨床，但食管切除術(shù)后的反流現(xiàn)象仍然普遍，仍是亟待重視和研究的臨床難題。

內(nèi)鏡食管癌切除術(shù)由于其微創(chuàng)性質(zhì)，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言擁有無可比擬的優(yōu)勢，然而其劣勢也需要高度重視。 微創(chuàng)手術(shù)的直觀性不如傳統(tǒng)手術(shù)，因此對施術(shù)者的技術(shù)要求更高[17-18]。 在遭遇瘤體巨大、胸腔食管明顯移位以及嚴(yán)重胸膜粘連等時，內(nèi)鏡手術(shù)往往難以施展。 如前文所述，本研究中有5 例患者由于上述情況不得不中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。然而，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用瓶頸有望在將來逐步破解。

本研究尚存在一些局限性，此研究歷時較長，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)熟練程度亦隨手術(shù)量的增長逐漸提高，導(dǎo)致分析結(jié)果有出現(xiàn)偏差的可能。此外，24 周的隨訪時間相對較短，樣本量也相對較小，兩種術(shù)式長期的治療效果尚未得到充分比較。 因此，有必要對更大的患者群體進(jìn)行更長期的隨訪以確保研究結(jié)論的可靠性。

從總體情況看，接受經(jīng)左胸食道癌切除的患者在術(shù)后24 周內(nèi)的軀干功能、情緒功能、社會功能、角色功能及總體健康狀況要優(yōu)于接受Ivor Lewis 手術(shù)的患者，疼痛和虛弱程度也較Ivor Lewis 組更低。 因此選擇經(jīng)左胸廓食管癌切除，對患者的術(shù)后生活質(zhì)量改善方面要優(yōu)于Ivor Lewis 手術(shù)。 但是根據(jù)臨床經(jīng)驗，Ivor Lewis 術(shù)由于清除徹底，因此在癌腫病灶較高，且需切除下淋巴結(jié)以及雙側(cè)喉返神經(jīng)時更適用。 具體情況還應(yīng)結(jié)合臨床情況考慮。

[1] Zeng J，Liu JS. Quality of life after three kinds of esophagectomy for cancer [J]. World J Gastroenterol，2012，18（36）：5106-5113.

[2] 王毅.24 例食管癌手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（5）：45-46.

[3] Enzinger PC，Mayer RJ. Esophageal cancer [J]. N Engl J Med，2003，349（23）：2241-2252.

[4] Blazeby JM，Sanford E，F(xiàn)alk SJ，et al. Health-related quality of life during neoadjuvant treatment and surgery for localized esophageal carcinoma [J]. Cancer，2005，103（9）：1791-1799.

[5] Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，et al.The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30：a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology [J]. J Natl Cancer Inst，1993，85（5）：365-376.

[6] Blazeby JM，Conroy T，Hammerlid E，et al. Clinical and psychometric validation of an EORTC questionnaire module，the EORTC QLQOES18，to assess quality of life in patients with oesophageal cancer[J]. Eur J Cancer，2003，39（10）：1384-1394.

[7] Hjermstad MJ，F(xiàn)ossa SD，Bjordal K，et al. Test/retest study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of life Questionnaire [J]. J Clin Oncol，1995，13 （5）：1249-1254.

[8] Orley J，Kuyken W. Quality of life assessment：International perspectives [M]. Berlin：Springer-Verlag，1994：1-200.

[9] 王禹冰，蔡瑞君，韓亞娟，等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除經(jīng)胸骨后胃-食管頸部器械吻合術(shù)后患者生活質(zhì)量的評價[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（6）：428-431.

[10] Coates A，Gebski V，Signorini D，et al. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer.Australian New Zealand Breast Cancer Trials Group [J]. J Clin Oncol，1992，10（12）：1833-1838.

[11] Akiyama H，Tsurumaru M，Udagawa H，et al. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus [J]. Ann Surg，1994，220（3）：364-372.

[12] Smithers BM，Cotley DC，Martin I，et al. Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy [J]. Ann Surg，2007，245（2）：232-240.

[13] Wang H，F(xiàn)eng M，Tan L，et al. Comparison of the shorterm quality of life in patients with esophageal cancer after subtotal esophagectomy via video-assisted thoracoscopic or open surgery [J]. Dis Esophagus，2010，23（5）：408-414.

[14] Wildgaard K，Ravn J，Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain：a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention [J]. Eur J Caradiothorac Surg，2009，36（1）：170-180.

[15] 高鳳英，蔡靜.食管癌40 例術(shù)后管道護(hù)理措施[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（5）：68-69.

[16] 王麗珺，倉靜，薛張綱.不同麻醉方式對開胸患者術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（2）：230-233.

[17] 丁建勇，徐松濤.食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的回顧和展望[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（6）：879-882.

[18] Yamamoto S，Makuuchi H，Shimada H，et al. Clinical analysis of reflux esophagitis following esophagectomy with gastric tube reconstruction [J]. J Gastroenterol，2007，42（5）：342-345.