于鶴鵬 王紫瓊 鐘文雯 葉 平

解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科，北京 100853

慢性心力衰竭是由心臟泵功能的逐漸衰退而導(dǎo)致的一系列復(fù)雜的臨床癥狀群，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，生存率較低，其5年存活率甚至低于許多惡性腫瘤。據(jù)2003年美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在＞65歲的老年人群中，慢性心力衰竭發(fā)病率達(dá)6%～10%[1]。有些國外研究數(shù)據(jù)顯示，年齡在45～94歲的患者中，年齡每增加10歲，心力衰竭發(fā)生率則增加2倍[2]。腎功能不全是慢性心力衰竭最常見的并發(fā)癥，而且許多的臨床研究結(jié)果已經(jīng)明確表明，腎功能不全是影響慢性心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3－4]。本研究中入選的老年慢性心力衰竭患者，其腎功能由我國改良后的簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式進(jìn)行估算，深入探討其并發(fā)腎功能不全的發(fā)生率，并分析其臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院2005年10月～2010年 10月因慢性心力衰竭首次住院的老年患者436例，年齡60～98歲，中位年齡 79歲，其中男 322例（73.9%），女 114例（26.1%）。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）結(jié)果將入選的436例患者分為3組，腎功能正常組（n=176）：eGFR≥ 90 mL/（min·1.73m2），即慢性腎臟疾?。–KD）1 期；腎功能輕度下降組（n=141）：eGFR 60～89 mL/（min·1.73m2），即CKD 2 期；腎功能中、重度下降組（n=119）：eGFR ＜60 mL/（min·1.73m2），即 CKD 3～5 期。三組患者性別、體重指數(shù)一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組研究對(duì)象一般情況比較[M（P25,P75）]

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②慢性心力衰竭均符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②其他原因（如感染、藥物）引起的腎功能異常；③既往患有腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病，入院時(shí)肌酐＞707 μmol/L及規(guī)律透析者；④腎功能生理性下降者，即eGFR每年下降速度在1 mL/（min·1.73m2）；⑤惡性腫瘤晚期以及血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致貧血者；⑥入院時(shí)存在嚴(yán)重外傷或進(jìn)行手術(shù)者。

1.3 方法

收集患者一般資料、發(fā)病原因、化驗(yàn)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果。根據(jù)入院時(shí)血肌酐水平計(jì)算估計(jì)eGFR，采用我國改良后的簡(jiǎn)化 MDRD 公式[6]計(jì)算：eGFR[mL/（min·1.73m2）]=186×肌酐－1.154×年齡－0.203×1.233（女性×0.742），公式中肌酐單位采用 mg/dL（1 mg/dL=88.402 μmol/L）。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析老年慢性心力衰竭患者入院時(shí)合并不同程度腎功能下降的發(fā)生率，分析比較患者入院一般情況、發(fā)病原因、化驗(yàn)結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果等臨床特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25、P25）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性心力衰竭住院患者腎功能不全發(fā)生率

436例老年慢性心力衰竭患者入院時(shí)腎功能輕度下降發(fā)生率為32.3%（141/436），腎功能中、重度下降發(fā)生率為27.3%（119/436）。

2.2 三組研究對(duì)象心功能分級(jí)及發(fā)病原因比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組冠心病、高血壓性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)比例高于腎功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 三組研究對(duì)象心功能分級(jí)及發(fā)病原因比較[n（%）]

2.3 三組化驗(yàn)指標(biāo)及左心室射血分?jǐn)?shù)結(jié)果比較

腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組eGFR低于腎功能正常組，腎功能輕度下降組及腎功能中、重度下降組腦利鈉肽、尿素氮、肌酐水平高于腎功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

3 討論

目前，老年人中慢性心力衰竭合并腎功能不全發(fā)病率逐漸升高，因此，對(duì)于它的研究也成為了大家關(guān)注的重點(diǎn)。本研究入選患者的腎功能由我國改良后的簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式進(jìn)行估算。入選患者中入院時(shí)有260例（59.6%）存在不同程度的腎功能下降，其中腎功能輕度下降 141例（32.3%），腎功能中、重度下降 119例（27.3%）。Smith等[7]對(duì)國外多個(gè)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果提示，在慢性心力衰竭中并發(fā)不同程度腎功能下降的發(fā)生率是63%，其中并發(fā)腎功能不全的為29%。據(jù)Amsalem等[8]及Hillege等[9]報(bào)道的國外試驗(yàn)研究，慢性心力衰竭患者腎功能不全的發(fā)生率為36%～57%。Dries等[10]研究結(jié)果提示，1/3～1/2慢性心力衰竭患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）。本研究中，慢性心力衰竭合并腎功能不全的發(fā)生率與以上國外報(bào)道的結(jié)果相近。

本研究中合并腎功能不全的慢性心力衰竭患者年齡多偏大。高齡被認(rèn)為是腎功能減退的危險(xiǎn)因素，在多項(xiàng)關(guān)于慢性心力衰竭的研究中，已經(jīng)證實(shí)高齡是導(dǎo)致腎功能不全的危險(xiǎn)因素[11]。Kohli等[12]報(bào)道的結(jié)果，年齡＞65歲的老年人群中肌酐清除率下降約75%，其腎功能不全發(fā)病率顯著增加。在人類正常的衰老過程中，腎臟功能的衰退在全身各系統(tǒng)器官的老年期退化中最為突出。80歲以后，腎小球硬化率通?？蛇_(dá)到10%～30%，腎小球?yàn)V過率明顯下降，僅為年輕時(shí)的50%～60%，腎臟功能逐漸減退。對(duì)于正常的老年人，一般情況下這種退行性變化對(duì)于腎臟維持體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定不會(huì)有太大影響。但當(dāng)合并某些全身性疾病時(shí)，如慢性心力衰竭，腎臟對(duì)慢性心力衰竭的有害因子敏感性將會(huì)增加，會(huì)導(dǎo)致腎臟僅存的健全的功能性腎單位突然減少，從而使老年人腎功能急劇惡化，甚至從此發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭。

表3 三組化驗(yàn)指標(biāo)及左心室射血分?jǐn)?shù)結(jié)果比較[M（P25，P25）]

慢性心力衰竭與腎功能不全常有著一些共同的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，這些基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致心臟和腎逐漸發(fā)生結(jié)構(gòu)改變和功能變化。除此之外，血流動(dòng)力學(xué)異常，神經(jīng)內(nèi)分泌異常，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，慢性心力衰竭和腎功能不全相互影響、相互制約[13]。慢性心力衰竭患者由于心臟收縮及舒張功能減退，心排血量明顯減少，低排血量所導(dǎo)致的低灌注狀態(tài)使腎臟血流減少，導(dǎo)致腎功能受損；同時(shí)慢性心力衰竭導(dǎo)致的體循環(huán)淤血也會(huì)導(dǎo)致腎臟淤血，引起腎功能不全。慢性心力衰竭導(dǎo)致的腎臟低灌注狀態(tài)，及腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的水鈉潴留、血容量增加，均可激活RAAS，RAAS系統(tǒng)的激活會(huì)使血壓升高，并導(dǎo)致心肌肥厚、間質(zhì)纖維化，使心臟收縮、舒張功能減退。同時(shí)，腎功能不全引起的貧血、代謝性酸中毒，以及到腎功能不全后期尿毒癥時(shí)代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，均會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生損害，抑制心臟收縮、舒張功能。Ezekowitz等[14]提出，腎功能不全在慢性心力衰竭和缺血性心臟病中很常見，原因可能與全身動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有關(guān)。

腦利鈉肽主要在心臟壓力負(fù)荷改變的時(shí)候開始分泌，即在心肌細(xì)胞受到拉伸等刺激時(shí)釋放。心力衰竭時(shí)心臟收縮及舒張功能障礙，導(dǎo)致心室容積和心室前負(fù)荷增大，觸發(fā)BNP分泌增加，然后釋放入血液[15]。腦利鈉肽的主要分解代謝途徑是腎臟代謝，目前尚不清楚其他的代謝途徑，所以，腦利鈉肽的血濃度受腎功能的影響比較大。Nomura等[16]研究結(jié)果提示，腦利鈉肽和血肌酐呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全的患者較腎功能正常者，腦利鈉肽升高明顯。

目前，隨著臨床診治水平的提高及高血壓、糖尿病等老年常見病的增加，老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者將會(huì)越來越多，對(duì)于如何保護(hù)及改善心、腎功能還需要引起廣泛關(guān)注，有些方面的問題還有待進(jìn)一步深入研究探討。

[1]Redfield MM，Jacobsen SJ，Burnett JC，et al.Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community：appreciating the scope of the heart failure epidemic[J].JAMA，2003，289（2）：194－202.

[2]Pecchia L，Melillo P，Sansone M，et al.Discrimination power of shortterm heart rate variability measures for CHF assessment [J].IEEE Transactions Inform Technol Biomed，2011，15（1）：40－46.

[3]Heywood JT，F(xiàn)onarow GC，Costanzo MR，et al.High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118 465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure：a report from the ADHERE database[J].J Card Fail，2007，13（6）：422－430.

[4]Grigorian L，Varela A，Pedreira M，et al.Renal failure is an independent predictor of mortality in hospitalized heart failure patients and is associated with a worse cardiovascular risk profile [J].Rev Esp Cardiol，2006，59（2）：99－108.

[5]Di Bari M，Pozzi C，Cavallini MC，et al.The diagnosis of heart failure in the community.Comparative validation of four sets of criteria in unselectedolderadults：theICAReDicomanoStudy[J].JamCollCardiol，2004，44（8）：1601－1608.

[6]全國eGFR課題協(xié)作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估[J].中華腎臟病雜志，2006，22（10）：589－595.

[7]Smith GL，Lichtman JH，Bracken MB，et al.Renal impairment and outcomes in heart failure：systematic review and meta－analysis [J].J Am Coll Cardio1，2006，47（10）：1987－1996.

[8]Amsalem Y，Garty M，Schwartz R，et al.Prevalence and significance of unrecognized renal in sufficiency in patients w ith heart failure[J].Eur Heart J，2008，29：1029－1036.

[9]Hillege HL，Nitsch D，Pfeffer MA，et al.Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure[J].Circulation，2006，113（5）：671－678.

[10]Dries DL，Exner DV，Domanski MJ，et al.The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction[J].J Am Coll Cardio1，2000，35（3）：681－689.

[11]Liang KV，Williams AW，Creene El，et al.Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome [J].Crit Care Med，2008，36（1）：75－78.

[12]Kohli HS，Bhaskaran MC，Muthukumar T，et al.Treatment－related acute renal failure in the elderly：a hospital－based prospective study[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15（2）：212－217.

[13]Castro FD，Chaves PC，Leite－Moreira AF.Cardiorenal syndrome and its pathophysiological implications[J].Rev Port Cardiol，2010，29（10）：1535－1554.

[14]Ezekowitz J，McAlister FA，Humphries KH，et al.The association among renal insufficiency，pharmacotherapy，and outcomes in 6427 patients with heart failure and coronary artery disease[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（8）：1587－1592.

[15]黃淑田，張麗娜，金露萍，等.慢性心力衰竭患者腎小球?yàn)V過率、血清腦鈉肽與血尿酸水平變化及其相關(guān)性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（23）：7132－7135.

[16]Nomura H，Hayashi T，Esaki T，et al.Standardization of plasma brain natriuretic peptidec concentrationsin olderJapaneserelationship to latent renal dysfunction and ischemic heart disease[J].J Am Geriatr Soc，2002，50（9）：1504－1509.