劉欣，張金榮

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于各種心臟原因所致的突然死亡，其中90%以上的SCD是由惡性室性心律失常包括室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）和心室顫動（ventricular fibrillation，VF）導致。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）是目前臨床上治療惡性室性心律失常最有效的方法[1]，目前臨床上帶有家庭監(jiān)護系統(tǒng)（homemonitor，HM）的ICD[2]因其能夠及時發(fā)現(xiàn)不良事件，越來越受到臨床重視。本研究對30例帶有HM系統(tǒng)的ICD患者進行回顧性分析，以了解HM在植入ICD患者隨訪中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年6月～2012年6月安貞醫(yī)院植入帶有HM系統(tǒng)的ICD的30例患者，其中男性25例，女性5例，年齡（44～84）歲，冠狀動脈性心臟病16例，肥厚型心肌病2例，擴張型心肌病5例，高血壓性心臟病3例，特發(fā)性室速未合并器質(zhì)性心臟病4例。納入患者均簽署知情同意書后進行隨訪。

1.2 ICD工作區(qū)設(shè)置 設(shè)置2～3個工作區(qū)，VT區(qū)（慢室速區(qū)、快室速區(qū)）與VF區(qū)，根據(jù)患者VT/VF心率范圍、突發(fā)程度、穩(wěn)定性與持久性等綜合設(shè)定參數(shù)，采取階梯方案，分層治療。

1.3 ICD植入術(shù)后隨訪 所有患者均給予規(guī)范化藥物治療，在出院時及出院后應用體外程控儀進行程控隨訪，并根據(jù)其事件及自身心律狀況，及時調(diào)整診斷和治療參數(shù)。要求患者于術(shù)后1月、3月、6月、1年進行常規(guī)門診隨訪，并分別于上述時間通過HM網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)了解患者脈沖發(fā)生器測定的各項參數(shù)及患者心律失常事件的發(fā)生情況。將術(shù)后常規(guī)門診隨訪率與HM隨訪率進行比較，并計算以下事件傳遞的時間長度：①從ICD事件發(fā)生到監(jiān)測網(wǎng)站報警；②監(jiān)測網(wǎng)站報警到通知患者；③從通知患者到臨床隨訪。分析HM報警系統(tǒng)對臨床事件發(fā)現(xiàn)和處理的及時性。

1.4 HM系統(tǒng)報警設(shè)置 在患者置入ICD后，即刻打開Homemonitor功能，及時向Biotronic家庭監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸各項有效信息。Biotronic第三方公司工作人員負責隨時監(jiān)控，一旦HM網(wǎng)站上提示黃色及紅色報警，立即向主管醫(yī)生發(fā)送報警信息，醫(yī)生根據(jù)報警嚴重程度，及時聯(lián)系患者，必要時進行門診隨訪。黃色報警內(nèi)容包括：① 電極導線阻抗＜250 Ω或＞1500 Ω；② 電極導線心房感知＜0.5 mV，心室感知＜2.0 mV；③ 心室起搏百分比大于50%；④ 房性及室性心律失常事件；⑤ 心力衰竭監(jiān)測，包括平均室率＞120 bpm，平均休息室率＞100 bpm，室性早搏（PVC）/h＞100 次；⑥ 超過7天未收到信息等事件。紅色報警內(nèi)容包括：EOS（end of life），ERI（elected replacement index）等設(shè)備故障以及除顫阻抗＜30 Ω或＞100 Ω，最大除顫能量下未能有效轉(zhuǎn)復等嚴重事件。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，應用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間心律失常發(fā)生及ICD放電治療情況 共隨訪334～1078（637.83±217.134）天，通過HM網(wǎng)站監(jiān)測30例患者電極導線及脈沖發(fā)生器各項參數(shù)均正常，工作狀態(tài)良好。期間有9例患者報告發(fā)生室性心律失常事件，其中8例患者成功接受ICD治療，1例患者因快速房顫誤識別為VF而誤發(fā)放電擊治療。所有患者共發(fā)作室上性心動過速（SVT）412次，VT/VF 28次，其中VT 11次，VF 17次。VT發(fā)作均由抗心動過速起搏治療（ATP）終止，共發(fā)放41陣ATP，成功轉(zhuǎn)復11次，VT治療成功率100%。VF導致充電開始17次，其中14次在ICD結(jié)束充電前自行終止，3次在放電治療后成功轉(zhuǎn)復，ICD治療成功率100%。30例患者中報告死亡3例，發(fā)生于手術(shù)1年后，均為非心源性死亡。

2.2 家庭監(jiān)護系統(tǒng)反應時間 隨著事件發(fā)生的嚴重程度，監(jiān)測網(wǎng)站報警的時間及通知到患者本人的時間與常規(guī)3個月隨訪相比均明顯縮短（表1）。但是由于早期第三方公司對事件的認知程度以及與臨床醫(yī)生的溝通尚處于磨合階段，故可能影響報警信息傳遞到醫(yī)生的時間，其次由于患者發(fā)生VT事件均由ATP終止，患者無臨床癥狀，主動就醫(yī)意識較差，導致隨訪周期較長。

2.3 門診與家庭監(jiān)護系統(tǒng)隨訪率比較 從術(shù)后1個月起，門診隨訪率逐月下降，至術(shù)后15個月，隨訪率降至39.1%。而在保證網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)通暢的前提下，HM系統(tǒng)隨訪可以做到全覆蓋，隨訪率達100%，最大限度的保證患者的安全（表2）。

2.4 家庭監(jiān)護網(wǎng)站報警信息 黃色報警258次，其中62次為超過7天未收到信息（24.0%）；95次室性早搏/h＞100 次（36.8%）；25次VT（9.7%）；11次VF（4.3%）；50次SVT（19.4%）；9次休息頻率超過上限（3.5%）；及6次其他心房心室事件（2.3%）。紅色報警5次，均為ICD設(shè)置的最大除顫能量下未能有效轉(zhuǎn)復。

對報警進行分析過濾后處理結(jié)果如下：對未能收到信息者，聯(lián)系后確認多為患者臨時搬離住處或忘記對Cardiomessage進行充電，溝通后及時恢復了信息傳輸。對于出現(xiàn)PVC增加或SVT的患者，因其有潛在的發(fā)生心功能衰竭的風險，均對其及時繼續(xù)了藥物治療方案調(diào)整。對于出現(xiàn)VT/VF報警的患者，及時通知其來院復查，并對病史進行追問，去除誘發(fā)因素，及時調(diào)整抗心律失常藥物種類和劑量，調(diào)整治療參數(shù)，改善患者心功能狀況。5次紅色報警均為快速房性心律失常事件被誤識別為VT及VF而發(fā)生的誤放電，電除顫后未能成功轉(zhuǎn)復，除上調(diào)VF區(qū)識別頻率，還增加了β受體阻滯劑的劑量，有效控制患者的心室率。

3 討論

ICD自1985年正式應用于臨床以來，挽救了無數(shù)因惡性室性心律失常危及生命的患者。多中心植入式自動除顫器臨床試驗（MADITⅠ）[3]、MADITⅡ等臨床實驗顯示，ICD可以降低心肌梗死后心功能不全，以及伴有非持續(xù)性室速患者心源性猝死率。但是面對越來越龐大的置入人群，如何能及時高效的了解患者病情及置入式心臟電子裝置的工作狀態(tài)就變得日益重要。通過對我院30例患者HM系統(tǒng)長期監(jiān)測和門診定期程控比較，電極導線及脈沖發(fā)生器各項參數(shù)正常，工作狀態(tài)良好。同時，HM系統(tǒng)與門診程控數(shù)據(jù)一致，提示通過HM系統(tǒng)對ICD患者進行監(jiān)測是安全和有效的。ICD患者病情大多較重，隨時有發(fā)生惡性心律失常的可能，因而準確地監(jiān)測患者的心律失常事件十分重要。但門診隨訪受患者經(jīng)濟、地域以及病情等多重因素的影響，隨訪率較低。而HM系統(tǒng)由于可最大限度地進行實時監(jiān)測，通過網(wǎng)絡(luò)報警，避免了因電極斷裂或絕緣層破損、ERI、起搏輸出不足等潛在危險，保證了隨訪率也確保了患者的安全。由于本研究未設(shè)對照組，因此在比較二者的隨訪率方面存在一定的局限性。據(jù)文獻報道，一項由BIOTRONIC公司主持的TRUST實驗通過對1312例患者進行隨機分配，分別置入帶有HM系統(tǒng)和普通ICD后進行觀察分析，自動監(jiān)測系統(tǒng)提高了發(fā)現(xiàn)故障的幾率，而門診隨訪率降低了43%[4]。而另一項COMPAS實驗也證實HM系統(tǒng)可以使臨床事件的診斷時間較對照組提前4個月，并使患者臨時門診就診次數(shù)減半[5]。

表1 家庭監(jiān)護系統(tǒng)各階段反應時間及預期門診隨訪提前時間

表2 門診與家庭監(jiān)護系統(tǒng)隨訪情況比較（n，%）

此外，從反應時間來看，心律失常惡性程度越高，則反應時間越短。以發(fā)生VF并給予電除顫治療的患者為例，從事件發(fā)生到監(jiān)測網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)平均耗時（0.84±1.46）h，再經(jīng)（3.06±4.01）d后可通知到患者或家屬，與每3～4個月常規(guī)一次的普通門診隨訪相比，極大提高了隨訪效率和信息傳達的及時性。由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以有效傳輸高分辨腔內(nèi)心電圖，通過IEGM分析事件的發(fā)生和治療情況，鑒別誤識別和誤治療，有的放矢調(diào)整ICD的參數(shù)設(shè)置。

但是由于帶有HM系統(tǒng)的ICD進入中國市場時間較短，沒有對置入及隨訪醫(yī)生進行正規(guī)培訓，對HM系統(tǒng)的應用尚處于熟悉階段，因而在如何高效地使用HM系統(tǒng)方面仍存在一些缺陷。但是隨著應用時間的延長，臨床醫(yī)師在加強術(shù)后對患者的宣教和與監(jiān)測HM系統(tǒng)工程師密切進行溝通方面已較前有了明顯的改善。但是由于本研究例數(shù)偏少，觀察時間尚短，且為非隨機對照研究，故對于門診常規(guī)程控與HM系統(tǒng)在優(yōu)劣方面的比較意義有限。在今后的研究及臨床工作中，可以通過積累更多病例并延長觀察時間，來進一步驗證上述結(jié)果。

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