陳元兵，葉風(fēng)翔，許超國

臨床上將從40歲以后女性開始發(fā)生的內(nèi)分泌紊亂到停經(jīng)后12個月這段時期稱之為圍絕經(jīng)期。由于女性機體雌激素水平急劇下降，導(dǎo)致冠心病發(fā)病率增加[1]。然而臨床也發(fā)現(xiàn)部分圍絕經(jīng)期女性主訴胸悶、胸痛、心悸等，但最終冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）未見明顯狹窄性病變[2]。因此，了解圍絕經(jīng)期女性冠心病的相關(guān)危險因素及病變特點，有助于提高對圍絕經(jīng)期女性冠心病診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 納入2009年1月～2012年9月我院111例臨床可疑冠心病的圍絕經(jīng)期女性，均簽署知情同意書。入院后臨床初步診斷符合2000年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）制定的冠心病診治指南[3]，即①存在一個或多個冠心病危險因素；②有典型臨床癥狀，如：胸悶、胸痛、心悸等；③心電圖顯示特異性ST-T改變，或有心律失常變化；④無明確的非心臟病病因。排除合并有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病患者。

根據(jù)是否絕經(jīng)將入組患者分為兩組：絕經(jīng)前組（n=42），平均年齡（46.3±3.9）歲；絕經(jīng)后組（n=69），平均絕經(jīng)年齡（53.8±4.3）歲。兩組的臨床癥狀、體征及既往內(nèi)科病史無顯著性差異（表1），雌二醇（E2）水平分別為（563.7±218.5）pmol/L和（36.7±12.3）pmol/L。

1.2 冠狀動脈造影 所有患者均接受CAG檢查，造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：測量血管直徑，至少有一主支冠狀動脈狹窄≥50%，主支包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。

1.3 危險因素 分析兩組患者合并高血壓、糖尿病、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥、低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥的比例。

1.4 冠脈病變的觀察 分析兩組患者CAG結(jié)果正常，簡單病變，復(fù)雜病變的比例。記錄每位患者存在冠脈簡單病變的情況。正常即無冠脈狹窄，簡單病變血管，單支血管病變、單處局限性病變、冠脈臨界病變；復(fù)雜病變包括B2型和C型病變：即多支和/或多處血管病變、左主干及大血管開口處病變、慢性閉塞性病變、彌漫/長段病變、分叉處病變、嚴(yán)重鈣化或偏心性病變、血栓性病變等。

表1 兩組患者基礎(chǔ)因素的比較（%）

1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組率的比較采取χ2檢驗方式進行檢驗。采用Pearson相關(guān)分析法，對各危險因素分別與冠脈復(fù)雜病變發(fā)生率進行相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者危險因素的比較 與絕經(jīng)前組相比，絕經(jīng)后組患者合并高血壓、糖尿病、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥等危險因素比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.2 兩組患者冠脈病變的比較 與絕經(jīng)前組相比，絕經(jīng)后組患者的單支血管病變、單處局限性病變、冠脈臨界病變比例無差異，分別為：11.90% vs. 11.59%（P=0.106）、9.52% vs. 8.70% （P=0.081）、19.05% vs. 20.29%（P=0.135）。

與絕經(jīng)前組相比，絕經(jīng)后組患者多支/多處血管病變、左主干及大血管開口處病變、慢性閉塞性病變、彌漫/長段病變、分叉處病變、嚴(yán)重鈣化或偏心性病變、血栓性病變比例較高，分別為：4.76% vs. 10.14%（P=0.013）、2.38% vs. 5.80%（P=0.008）、4.76% vs. 7.25% （P=0.018）、2.38% vs. 5.80%（P=0.016）、2.38% vs. 8.70%（P=0.009）、2.38% vs. 10.14% （P=0.023）、2.38% vs. 7.25%（P=0.018，表3）。

3 討論

臨床流行病學(xué)證據(jù)顯示，冠心病是中老年女性主要疾病之一[4]，女性絕經(jīng)后其冠心病的發(fā)病率及病死率均較絕經(jīng)前增高4倍左右。研究認(rèn)為，絕經(jīng)后循環(huán)中雌激素水平顯著下降及絕經(jīng)后內(nèi)分泌代謝異常等是造成絕經(jīng)后女性冠心病的發(fā)病率明顯增加的原因[5]。由于圍絕經(jīng)期婦女的內(nèi)分泌環(huán)境改變顯著，因此極易出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌、心前區(qū)不適等臨床表現(xiàn)，部分患者甚至可以伴有心電圖ST-T改變，極似冠心病發(fā)作時的表現(xiàn)[4]。但通過CAG檢查確診發(fā)現(xiàn)，有部分圍絕經(jīng)期婦女最終被證實冠脈是正常的，這一現(xiàn)象也被稱之為“癥體分離”，目前認(rèn)為有以下幾種可能：①冠脈痙攣或心肌橋引起的心絞痛；②心臟神經(jīng)官能癥；③其他心臟病引起的胸痛，如：嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚梗阻型心肌病等；④非心源性疾病，如：膽囊炎、消化性潰瘍、肋間神經(jīng)痛、反流性食管炎等[6]。然而既往臨床上對于圍絕經(jīng)期婦女這一特殊群體的研究重視程度尚不夠，對臨床疑似冠心病的女性患者的冠脈病變特點了解不足，因此深入研究了解此群體的冠脈病變情況，對于提高診斷準(zhǔn)確性，減少誤診和漏診非常重要[7]。因此本研究對臨床疑診為冠心病的圍絕經(jīng)期婦女CAG結(jié)果進行分析[8]。

表2 兩組患者危險因素的比較（%）

表3 兩組患者冠脈病變的比較（%）

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后女性患者冠心病的危險因素顯著多于絕經(jīng)前女性患者，提示絕經(jīng)后女性患者罹患冠心病幾率的增加與危險因素較多有一定關(guān)系。本研究中絕經(jīng)后女性的E2顯著低于絕經(jīng)前女性，提示雌激素具有心臟保護作用。但兩組女性的簡單病復(fù)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，而絕經(jīng)前女性CAG結(jié)果正常的比例更高，絕經(jīng)后女性CAG結(jié)果示復(fù)雜病變的比例更高，提示臨床疑診為冠心病的絕經(jīng)后婦女發(fā)生嚴(yán)重心血管事件可能性較大，即雌激素的顯著降低不僅會通過增加患者的冠心病危險因素導(dǎo)致患者冠脈病變程度加重，同時也因為復(fù)雜病變比例增加而導(dǎo)致較嚴(yán)重的冠心病。

由于靜息或運動心電圖等常規(guī)無創(chuàng)檢查對冠心病的診斷存在一定的局限性，因此對于臨床疑似冠心病的絕經(jīng)后婦女，因其冠心病危險因素程度顯著增加，同時出現(xiàn)冠脈復(fù)雜病變的幾率也顯著提高，應(yīng)盡快行CAG明確診斷并實施血運重建治療，以避免嚴(yán)重后果發(fā)生。

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