劉曉紅，張錦，來春林，賀業(yè)新

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的日趨成熟，現(xiàn)代冠心病的治療已進(jìn)展為冠脈血運(yùn)重建加藥物治療，以更好地拯救頓抑心肌、改善心臟功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。左卡尼汀是心肌能量代謝過程的一種重要的內(nèi)源性物質(zhì)，在心肌缺血時(shí)內(nèi)源性左卡尼汀減少，影響心肌正常供能。補(bǔ)充外源性左卡尼汀可改善心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，從而改善心肌細(xì)胞功能。磁共振灌注及延遲成像技術(shù)作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查手段可以對(duì)心肌缺血程度及心肌活性做出較為準(zhǔn)確的判斷，用于心肌梗死患者的病情及預(yù)后判斷可發(fā)揮其獨(dú)特的作用。致動(dòng)脈粥樣硬化因子血清基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）作為判斷冠心病炎癥反應(yīng)程度的判斷指標(biāo)，其與心肌活性的相關(guān)性仍待研究。本研究擬利用磁共振成像技術(shù)來觀察在心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）前后心肌存活情況，并對(duì)左卡尼汀的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年5月至2012年2月確診心肌梗死并行冠脈PTCA術(shù)的患者40例，其中男28例，女12例，平均年齡61歲。隨機(jī)將患者分為兩組，對(duì)照組（n=20）采用常規(guī)治療[包括阿司匹林和（或）氯吡格雷、硝酸酯藥物、他汀類藥物和（或）β受體阻滯劑]，左卡尼汀組（n=20）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左卡尼汀治療（商品名：雷卡，常州蘭陵制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000543）3.0 g加入5%葡萄糖（糖尿病患者使用生理鹽水）250 ml靜脈滴注，2～3 h內(nèi)滴完（qd，2周）；而后繼續(xù)口服左卡尼?。ㄉ唐访簴|維力，東北制藥集團(tuán)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990372）1g（tid），6月。所有患者均簽署知情同意書。

心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：肌鈣蛋白增高，并有至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：包括心肌缺血臨床癥狀、心電圖出現(xiàn)新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯、心電圖出現(xiàn)病理性Q波。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常；擴(kuò)張型心肌?。恍陌e液；惡性腫瘤；呼吸系統(tǒng)疾??；安裝心臟起搏器者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及測(cè)定 于入院次日及6個(gè)月后清晨空腹采肘靜脈血4 mL，采用免疫散射比濁法測(cè)定hs-CRP。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定MMP-9。

1.2.2 MRI掃描與分析 在PTCA術(shù)前技術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀（Avanto，德國(guó)西門子公司），最大梯度場(chǎng)45 mT/m，最大梯度切換率200 mT/m.ms，采用8通道體表線圈和6通道脊柱線圈。對(duì)比劑為釓噴葡胺（Magnevist）。常規(guī)掃描包括快速自旋回波序列觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。電影心血管造影采用回顧性心電門控真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列，測(cè)量左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV），并進(jìn)一步計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。對(duì)比劑增強(qiáng)心肌首過灌注以0.1 mmol/kg、4～5 ml/s流速注射對(duì)比劑，完成后追加20 ml生理鹽水，注射與掃描同時(shí)開始，采用TSENSE EPIGRE序列。首過掃描結(jié)束后立即以2 ml/s的流速追加0.1～0.15 mmol/kg劑量的對(duì)比劑，同時(shí)追加20 ml/s生理鹽水，15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)的T1WI掃描。左室各節(jié)段心肌延遲增強(qiáng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0級(jí)：透壁率0%，無延遲；1級(jí)，透壁率＜25%；2級(jí)：透壁率25%～50%；3級(jí)，透壁率51%～75%；4級(jí)：透壁率＞75%；共5個(gè)等級(jí)。左室心肌被分為6個(gè)基底段、6個(gè)室中段、4個(gè)遠(yuǎn)段和一個(gè)心尖段。采用17節(jié)段法對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的核磁室醫(yī)師分別獨(dú)立分析，不一致結(jié)果由第三名醫(yī)師分析確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組均數(shù)的比較采用成組的t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清MMP-9、hs-CRP值比較 兩組患者在治療6個(gè)月后血清MMP-9、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后左卡尼汀組血清MMP-9、hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組患者治療后LVEF較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后左卡尼汀組較對(duì)照組LVEF有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

2.3 PTCA術(shù)后6個(gè)月心肌活性的比較分析 治療后核磁結(jié)果顯示40例患者首過期心肌灌注改善33例，占82.5%。延遲期心肌增積減少38例，占95%。

3 討論

心肌梗死之后出現(xiàn)的心功能不全已經(jīng)成為巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而心肌梗死后早期行PTCA開通罪犯血管，可挽救缺血心肌，減少心肌梗死的范圍及程度。心肌梗死后早期PTCA治療加上完備的藥物治療日漸成為當(dāng)今冠心病心肌梗死治療的共識(shí)。左卡尼汀作為一種內(nèi)源性心肌能量代謝所必需的物質(zhì)，其是否能更進(jìn)一步改善心肌的代謝及活性值得關(guān)注。

近年來，通過心肌活性判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療是冠心病治療領(lǐng)域的另一個(gè)熱點(diǎn)。心臟磁共振灌注及延遲成像技術(shù)以其無創(chuàng)、方便、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)逐步受到重視。心肌灌注首過時(shí)相及心肌灌注延遲時(shí)相MRI，可用于判斷存活心肌是影像學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。梗死心肌呈首過期灌注減低[3]，原因可能是心肌缺血或（和）梗死區(qū)微循環(huán)損害，使對(duì)比劑無法或很少進(jìn)入心肌梗死區(qū)，導(dǎo)致心肌梗死區(qū)心肌信號(hào)強(qiáng)度低于正常灌注心肌。而延遲時(shí)相呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化[4]，原因是對(duì)比劑進(jìn)入梗死區(qū)心肌細(xì)胞內(nèi)，排出延遲，使其信號(hào)強(qiáng)度明顯高于正常心肌，這提示心肌細(xì)胞已死亡。大量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)心臟磁共振灌注及延遲成像技術(shù)與心肌核素顯像有很好的相關(guān)性[5,6]，其診斷心肌梗死敏感度為74%～88%，特異度為82%～97%。

表1 各組血清 MMP-9、hs-CRP含量及LVEF水平比較

左卡尼汀[7,8]主要通過協(xié)助細(xì)胞中的長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A進(jìn)入線粒體基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行β-氧化而產(chǎn)生三磷酸酰苷（ATP）提供能量。心肌缺血或梗死時(shí)，內(nèi)生左旋肉堿減少，脂肪酰輔酶A堆積，心肌細(xì)胞代謝功能發(fā)生障礙。補(bǔ)充外源性左卡尼汀可能平衡心肌細(xì)胞能量代謝障礙，使缺血、缺氧時(shí)堆積的脂肪酰輔酶A進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化磷酸化，為缺血心肌提供足夠的能量，從而修復(fù)心肌細(xì)胞膜，恢復(fù)心肌收縮功能。左卡尼汀可擴(kuò)張冠脈及體、肺血管，對(duì)心臟有正性肌力作用，不僅可改善心功能，還可阻止?；拾贝嫉纳桑瑴p少心肌細(xì)胞凋亡，減輕梗死后心肌重構(gòu)。

心肌能否存活與能量代謝，炎癥反應(yīng)等有著密切的關(guān)系。致動(dòng)脈粥樣硬化因子包括MMPs、hs-CRP等MMPs-9[9]能特異性地與細(xì)胞外基質(zhì)相結(jié)合，降解細(xì)胞外基質(zhì)，是易損斑塊的重要成因，冠脈血運(yùn)重建能否成功與其關(guān)系密切。hs-CRP[10]是反映炎癥急性期的蛋白之一，不僅是炎癥標(biāo)志物還是引起動(dòng)脈血栓形成的直接因子，其血中濃度與炎癥和組織損傷程度成正比。

本研究中患者血清MMP-9、hs-CRP值在治療6個(gè)月后較治療前下降更明顯，且左卡尼汀組較對(duì)照組下降明顯，反映出動(dòng)脈致粥樣硬化因子變化與心肌活性改善的存在一定的相關(guān)性，故可作為心肌活性判斷的參考。左卡尼汀組較對(duì)照組左心功能明顯改善，且存活心肌較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映了左卡尼汀改善心肌缺血的作用。因此左卡尼汀可作為改善心肌缺血，防止心功能惡化的治療藥物。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志,2010,38(8):675-87.

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