冷曉輝 解紅文 吳玉琴 戎美清 甘榮燕

（江蘇大學(xué)附屬四院，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

腦卒中是目前嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的疾病之一，致殘率高達(dá)60%～80%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。陳君等[2]研究發(fā)現(xiàn)，47%的社區(qū)腦卒中患者有超過(guò)一次的跌倒。跌倒會(huì)造成身心傷害，甚至死亡，現(xiàn)已被確定為腦血管病的一種主要并發(fā)癥且頻繁發(fā)生[2]。腦卒中患者由于體質(zhì)差，反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)緩慢，步態(tài)不穩(wěn)，平衡功能下降更易發(fā)生跌倒。由于醫(yī)療資源有限及患者經(jīng)濟(jì)能力的限制，大多數(shù)腦卒中患者急性期住醫(yī)院接受治療，而康復(fù)階段轉(zhuǎn)回家庭或社區(qū)。社區(qū)護(hù)理干預(yù)是用比較低廉的費(fèi)用獲得比較優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的辦法。本研究對(duì)104例腦卒中患者進(jìn)行為期1年的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)探討護(hù)理干預(yù)措施對(duì)社區(qū)腦卒中患者防跌倒的作用及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年2月～2012年1月從我院神經(jīng)內(nèi)、外科康復(fù)出院的217例腦卒中患者，患者的診斷均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且經(jīng)頭顱CT和 MRI證實(shí)，均為初次發(fā)病者，且存在肢體功能障礙，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，具有自主意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性進(jìn)行性高血壓、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等。參加本研究的對(duì)象或其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將2011年2月～2012年1月出院的109例腦卒中患者設(shè)為干預(yù)組，其中男67例，女42例，年齡44～82歲，平均（63.5±11）歲，腦出血38例，腦梗塞71例，左側(cè)癱瘓53例，右側(cè)癱瘓56例；將2010年2月～2011年1月出院的108例腦卒中患者設(shè)為對(duì)照組，其中男71例，女37例，年齡49～84歲，平均（65.5±10.6）歲，腦出血39例，腦梗塞69例；左側(cè)癱瘓50例，右側(cè)癱瘓58例。兩組患者住院期間均接受系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練、生活能力訓(xùn)練、“預(yù)防跌倒十知道”、“居家護(hù)理防跌倒”等內(nèi)容的指導(dǎo)，患者及家屬均表示已接受并掌握所指導(dǎo)的內(nèi)容。兩組患者出院時(shí)進(jìn)行一次日常生活能力（ADL）評(píng)定，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行ADL評(píng)定。ADL評(píng)定方法均使用功能獨(dú)立性測(cè)量（FIM）量表[4]。FIM量表是殘疾患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估的有效檢測(cè)工具之一，由6個(gè)部分18個(gè)條目組成，包括自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流和社會(huì)認(rèn)知。兩組患者在年齡、性別、癱瘓側(cè)別、出院時(shí)ADL等方面差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 操作方法 結(jié)合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理模式，建立干預(yù)對(duì)象的健康檔案，內(nèi)容主要包括：姓名、FIM分值、隨訪時(shí)間及內(nèi)容、跌倒例次等。由神經(jīng)外科1名副主任護(hù)師、1名護(hù)士和社區(qū)2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)進(jìn)行電話和家庭隨訪。兩組患者均接受常規(guī)出院指導(dǎo)及出院后一周內(nèi)電話隨訪及問(wèn)卷調(diào)查，并告知患者及家屬，研究者隨時(shí)接受患者及家屬各種方式的咨詢(xún)。對(duì)照組患者出院1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月時(shí)分別電話隨訪一次，每次15～30min，隨訪內(nèi)容為飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及評(píng)估患者FIM分值；干預(yù)組患者出院后一周內(nèi)第一次上門(mén)隨訪；以后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每次15～30min；在1個(gè)月、3個(gè)月、5個(gè)月時(shí)進(jìn)行家庭隨訪，每次30～60min。干預(yù)組除進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及評(píng)估患者FIM分值外，增加以下干預(yù)內(nèi)容：（1）本研究結(jié)合目前全國(guó)各大醫(yī)院使用的“預(yù)防跌倒十知道”，根據(jù)社區(qū)腦卒中患者的家庭環(huán)境于2011年1月制定了“居家護(hù)理防跌倒”手冊(cè)。內(nèi)容包括：1）虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，需家屬陪護(hù)，協(xié)助生活；2）正確實(shí)施床－椅轉(zhuǎn)移，正確使用輔助工具；3）注意跌倒高危地點(diǎn)（如床旁、廁所等）、高危時(shí)段（如清晨及夜間）及高發(fā)活動(dòng)（如體位轉(zhuǎn)移、洗漱等）的防護(hù)；4）穿合適的褲子并穿防滑鞋；5）保持地面干燥，無(wú)積水，濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)；6）改善家居環(huán)境：合適的燈光照明；浴室安裝L型扶手；衛(wèi)生間安放木椅或安裝扶手；7）室內(nèi)物品擺放合理有序，同時(shí)保持走道通暢。將使用次數(shù)多的物品放在易取的地方；8）當(dāng)行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐下，并叫他人幫助；9）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站30s后再行走，避免突然改變體位，尤其是夜間等；10）服降壓藥者注意防體位性低血壓，服鎮(zhèn)靜安眠藥后待完全清醒方可下床，服降糖藥注意防止低血糖反應(yīng)。護(hù)理人員隨訪時(shí)反復(fù)宣教，并督促執(zhí)行。同時(shí)利用社區(qū)科普展板、集中培訓(xùn)等途徑宣教“居家護(hù)理防跌倒”手冊(cè)內(nèi)容，建立適合患者康復(fù)特點(diǎn)的生活環(huán)境，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”的連續(xù)、無(wú)縫的健康管理模式，從根本上減少跌倒的發(fā)生；（2）根據(jù)FIM值制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及防跌倒措施，護(hù)理人員每次上門(mén)時(shí)再評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行情況，督促患者自覺(jué)采用有利于健康的行為，耐心訓(xùn)練，提高日常生活能力。如FIM評(píng)分值108～125分者，予以坐站位平衡訓(xùn)練，上下臺(tái)階、步行速度等訓(xùn)練；FIM評(píng)分值72～107分者，進(jìn)行徒手站立、步行、驅(qū)動(dòng)輪椅、輔助用具使用等訓(xùn)練；FIM評(píng)分值36～71分者，需有人協(xié)助進(jìn)行坐位、患側(cè)翻身坐起、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練；FIM評(píng)分值18～35分者，須告知患者及家屬任何活動(dòng)均需有人陪伴，進(jìn)行良肢位的擺放、床椅、床輪椅之間轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估指標(biāo) （1）217例社區(qū)腦卒中患者及其家屬對(duì)手冊(cè)內(nèi)容知曉率的問(wèn)卷調(diào)查，10項(xiàng)答對(duì)9項(xiàng)為優(yōu)秀，答對(duì)6項(xiàng)及以上為及格；（2）跌倒發(fā)生的例次；（3）護(hù)理干預(yù)后的FIM值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者FIM比較（分，±s）

表1 兩組患者FIM比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后1月 3月 5月對(duì)照組 102 54.04±12.36 58.08±11.20 60.66±10.40 62.48±10.58干預(yù)組 104 53.52±12.98 64.25±11.56 69.01±9.81 74.17±9.45 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者對(duì)防跌倒知識(shí)的知曉率比較 例（%）

表3 兩組患者跌倒例次比較

在整個(gè)隨訪期間，干預(yù)組失訪5例，對(duì)照組失訪6例。

3 討論

3.1 腦卒中患者由于遺留不同程度的殘疾，自理能力低下，跌倒發(fā)生率較高 。Meheroz H Rabadi等[5]指出，干預(yù)措施可以降低跌倒的發(fā)生次數(shù)。吳玲等[6]指出，跌倒的重點(diǎn)在預(yù)防。本研究中，護(hù)理人員在腦卒中患者出院時(shí)及出院后定期實(shí)施防跌倒干預(yù)，讓患者及家屬知曉防跌倒的重要性。由表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，對(duì)照組跌倒發(fā)生率為19.61%，干預(yù)組為5.77%，干預(yù)組跌倒發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05）。目前，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚不夠完善，護(hù)理人員上門(mén)指導(dǎo)家屬照顧患者、解決照顧過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題未納入常規(guī)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。因此，抽出專(zhuān)人對(duì)腦卒中患者及家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，才能真正使康復(fù)工作走進(jìn)家庭和社區(qū)。

3.2 本研究根據(jù)社區(qū)腦卒中患者的居住環(huán)境和ADL制定的“居家護(hù)理防跌倒”手冊(cè)，詳細(xì)說(shuō)明社區(qū)腦卒中患者康復(fù)的環(huán)境要求、跌倒的高危因素以及服藥后注意事項(xiàng)等，有針對(duì)性地開(kāi)展防跌倒宣教，強(qiáng)化患者及家屬的防跌倒意識(shí)。本研究結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)組患者對(duì)跌倒知識(shí)知曉的優(yōu)秀率和及格率較對(duì)照組明顯提高，跌倒發(fā)生率低。因此，在時(shí)間、人員等條件允許的情況下，護(hù)理人員定期對(duì)出院后腦卒中患者開(kāi)展家庭隨訪服務(wù)項(xiàng)目具有重要意義。

3.3 本研究采用電話隨訪和家庭隨訪兩種干預(yù)方式，使護(hù)理人員能系統(tǒng)、全面地掌握患者實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度，隨時(shí)提醒和幫助患者適應(yīng)環(huán)境，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，最大限度地恢復(fù)患者的日常生活自理能力。本研究結(jié)果表明，家庭隨訪能提供個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及防跌倒干預(yù)，能更有效地提高腦卒中患者ADL，降低跌倒發(fā)生率。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)是社區(qū)腦卒中患者預(yù)防跌倒的重要措施。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理，建立腦卒中患者的健康檔案，完善出院隨訪體系，定期對(duì)腦卒中患者家庭隨訪、宣教，有利于提高患者日常生活能力，改善患者身心狀況，減少并發(fā)癥，同時(shí)減輕社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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