鄭萍 白陽(yáng)靜 寧寧

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，四川 成都610041）

胸骨正中切口是心臟外科手術(shù)最常見(jiàn)的切口方式，但由于胸骨血液循環(huán)的特點(diǎn)，胸骨正中切口易出現(xiàn)不愈合，如傷口裂開(kāi)、傷口感染、胸骨哆開(kāi)、縱隔感染等[1]?？v隔感染及胸骨松動(dòng)需要進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗和胸骨再固定手術(shù)。我科收治的患者中以風(fēng)濕性心臟病患者為多，這些患者大多來(lái)自比較偏遠(yuǎn)的地區(qū)，當(dāng)患者達(dá)到出院指征卻因?yàn)閭谖从枥^續(xù)治療，而讓患者出院后回到我科繼續(xù)換藥，會(huì)有諸多不便，因此，將這些患者轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)乩^續(xù)換藥治療是主管醫(yī)生、傷口治療師和患者的共同意愿。我們利用我院中德傷口治療師學(xué)校及四川省傷口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地的資源優(yōu)勢(shì)，與100多位傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士的工作單位取得聯(lián)系，將我科胸骨正中切口慢性傷口患者就近轉(zhuǎn)診，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均系慢性傷口，持續(xù)胸骨松動(dòng)、胸骨感染、縱隔感染。將2011年6月～2011年12月出院的21例慢性傷口患者作為對(duì)照組，其中男8例，女13例，年齡3～62歲，合并糖尿病1例，行機(jī)械瓣膜置換術(shù)16例，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例，行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例，行Bental術(shù)1例，感染傷口3例，無(wú)1例使用免疫抑制劑。將2012年1～6月出院的22例慢性傷口且同意轉(zhuǎn)診在當(dāng)?shù)負(fù)Q藥的患者作為觀察組，其中男9例，女13例，年齡2～58歲，合并糖尿病2例，行機(jī)械瓣膜置換術(shù)16例，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例，行主動(dòng)脈人工血管置換2例，行法洛氏四聯(lián)征矯治術(shù)2例，感染傷口4例，無(wú)1例使用免疫抑制劑。兩組患者在性別、年齡、合并糖尿病、傷口感染率等方面差異無(wú)顯著意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士資料數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 通過(guò)我院中德傷口治療師學(xué)校及四川省傷口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地，我們獲得了100多位傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士的詳細(xì)資料，把他們的信息錄入電子表格，包括姓名、聯(lián)系電話、工作單位、科室、工作單位地址等，對(duì)于不愿意接診的人員，從數(shù)據(jù)庫(kù)中剔除。

1.2.2 轉(zhuǎn)診相關(guān)表格的制定 制定“慢性傷口患者轉(zhuǎn)診單”和“慢性傷口患者轉(zhuǎn)診后隨訪單”。慢性傷口患者轉(zhuǎn)診單包含兩部分內(nèi)容：第一部分是對(duì)患者傷口發(fā)生、發(fā)展、換藥情況的介紹以及對(duì)今后換藥的建議；第二部分是對(duì)接診傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士的介紹，包括姓名、工作單位、聯(lián)系方式等。慢性傷口患者轉(zhuǎn)診后隨訪單包括以下內(nèi)容：隨訪時(shí)間、隨訪方式（電話／網(wǎng)絡(luò)）、傷口情況（文字描述和照片）、下一步換藥方案、患者的感受等。

1.2.3 換藥方法 兩組患者都由獲得傷口治療認(rèn)證的傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)換藥，都以濕性愈合理念作為換藥的指導(dǎo)思想，都采用濕性療法。

1.2.4 轉(zhuǎn)診后隨訪 患者轉(zhuǎn)診后，一般每隔7d進(jìn)行一次隨訪，傷口有異常情況時(shí)及時(shí)聯(lián)系。隨訪對(duì)象包括患者和負(fù)責(zé)換藥的傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士。一方面電話隨訪患者：了解患者換藥后的感受、對(duì)換藥效果的滿意度、對(duì)促進(jìn)傷口愈合健康教育知識(shí)方面的認(rèn)識(shí)和接受程度，對(duì)換藥過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)給予解答。另一方面和負(fù)責(zé)換藥的傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)或電話溝通，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或彩信傳輸患者傷口照片，交換換藥意見(jiàn)，共同制定下一步換藥方案。

1.2.5 轉(zhuǎn)診流程 根據(jù)患者的住址，在數(shù)據(jù)庫(kù)中查找離患者最近的傷口治療師或傷口專(zhuān)科護(hù)士→電話聯(lián)系該同仁確認(rèn)接診意愿并介紹患者的病情和傷口情況→患者帶上“慢性傷口患者轉(zhuǎn)診單”前往當(dāng)?shù)負(fù)Q藥→定期隨訪并記錄。

1.2.6 數(shù)據(jù)收集 收集兩組患者傷口愈合時(shí)總的換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、換藥相關(guān)費(fèi)用（包括換藥費(fèi)用、路費(fèi)、食宿費(fèi)）。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的換藥次數(shù)、傷口愈合天數(shù)、換藥費(fèi)用的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、換藥相關(guān)費(fèi)用的比較（±s）

表1 兩組患者換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、換藥相關(guān)費(fèi)用的比較（±s）

注：兩組患者傷口均愈合

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)（次）傷口愈合時(shí)間（d）換藥相關(guān)費(fèi)用（元）22 9.63±0.78 38.36±3.64 1 728.01±205.77對(duì)照組 21 9.71±0.69 32.71±2.96 3 543.07±318.12 t 0.07 －1.19 4.83 P觀察組0.94 0.24 0.01

3 討論

3.1 慢性傷口患者就近轉(zhuǎn)診的優(yōu)點(diǎn) 慢性傷口患者就近轉(zhuǎn)診，首先節(jié)約了醫(yī)療資源，不占用床位，把床位讓給手術(shù)患者，增加床位周轉(zhuǎn)率，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。其次患者回到當(dāng)?shù)負(fù)Q藥，不需要花費(fèi)大量的時(shí)間奔波在家和醫(yī)院之間，不需要花費(fèi)更多的路費(fèi)、食宿費(fèi)，甚至可以不需要家屬的陪同，減少家屬的負(fù)擔(dān)?；颊咴诩抑行蒺B(yǎng)，可根據(jù)自己的喜好和口味安排飲食，有助于增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。另外，患者在家中休養(yǎng)，能獲得更多家人的關(guān)心和照顧，也有助于傷口愈合。

3.2 存在的問(wèn)題

3.2.1 一些地區(qū)沒(méi)有可以接診的傷口治療師（傷口專(zhuān)科護(hù)士），患者無(wú)法就近轉(zhuǎn)診。一方面，我們需要壯大隊(duì)伍，培養(yǎng)和發(fā)展更多的從事傷口治療的同仁，另一方面，我們也可以通過(guò)學(xué)術(shù)交流會(huì)聯(lián)絡(luò)和結(jié)交更多傷口治療方面的同仁，豐富接診資源。

3.2.2 一些接診單位的傷口治療工作開(kāi)展得不夠好，缺少傷口濕性療法所需的敷料等。我們?cè)谵D(zhuǎn)診前，要先和接診同仁聯(lián)系，了解他們濕性療法的開(kāi)展情況，敷料的引進(jìn)情況，如果缺少需用的敷料，可以開(kāi)具敷料處方，讓患者帶著敷料回當(dāng)?shù)負(fù)Q藥。

3.2.3 通過(guò)對(duì)患者的電話隨訪，了解患者對(duì)出院前后的換藥進(jìn)行對(duì)比，包括換藥環(huán)境、換藥時(shí)的感受、傷口治療師（傷口專(zhuān)科護(hù)士）的能力、收費(fèi)等。有些患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)接診同仁的懷疑和不信任，對(duì)換藥效果不滿意。一旦隨訪發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題，就給予解釋和正確引導(dǎo)，同時(shí)把信息傳達(dá)給接診的同仁，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生。

3.2.4 照片失真，影響對(duì)傷口的判斷。雖然我們嚴(yán)格按照拍攝要求來(lái)對(duì)傷口進(jìn)行影像記錄，但仍可能出現(xiàn)照片失真的情況，如肉芽的顏色、肉芽是否水腫、竇道和潛行無(wú)法展示等。這需要我們和接診同仁加強(qiáng)溝通，通過(guò)語(yǔ)言和文字來(lái)彌補(bǔ)照片無(wú)法還原真相的缺陷，以便制定下一步換藥方案時(shí)更加準(zhǔn)確。

綜上所述，慢性傷口患者就近轉(zhuǎn)診確實(shí)解決了患者和家屬的后顧之憂，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在今后的工作中，我們將逐漸完善轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的問(wèn)題，讓就近轉(zhuǎn)診實(shí)施得更好，讓更多患者受益。

[1]張爾永，萬(wàn)峰.心血管外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：161－163.

[2]Keryln C.Wound Care Manual[M].Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：13－15，94－102.