王 威 賈向軍 丁錫武

陜西靖邊縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 靖邊 718500

我們對(duì)2007-01—2010-02收治的80例中等量丘腦出血患者進(jìn)行分組治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007-01—2010-02收治的中等量丘腦出血患者80例，均經(jīng)頭顱CT確診［3］。在患者家屬簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組男31例，女9例，年齡42～79歲，平均（61.8±10.3）歲，發(fā)病時(shí)間4～36h，平均（6.7±1.9）h，出血量18～25mL，平均（21.4±3.5）mL，接受無(wú)框立體定向抽吸聯(lián)合溶栓治療；對(duì)照組男29例，女11例，年齡41～83歲，平均（62.0±11.9）歲，發(fā)病時(shí)間5～32h，平均（6.6±2.3）h，出血量17～25mL，平均（20.6±4.2）mL，接受常規(guī)內(nèi)科藥物治療。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及出血量等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后迅速接受常規(guī)降血壓、止血、脫水及穩(wěn)定電解質(zhì)治療，對(duì)照組接受病情評(píng)估后按照實(shí)際情況接受甘露醇、心痛定等藥物治療［4］，觀察組于ICU室內(nèi)，接受無(wú)框立體定向抽吸治療（設(shè)備為南京麥迪柯科技有限公司生產(chǎn)的MD-2000A1型腦立體定向器械），按照標(biāo)準(zhǔn)眥耳線平面行頭顱CT掃描，確定穿刺點(diǎn)后使用YL-1型血腫粉碎穿刺針［5］，于垂直顱骨方向進(jìn)針，按照初始血腫量的1／2進(jìn)行定向抽吸。血腫清除后，向血腫腔內(nèi)注射尿激酶1萬(wàn)U，閉管4h后進(jìn)行引流，1～4次／d。2組患者治療均維持至頭顱CT復(fù)查未見血腫時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄2組患者治療前后格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）變化，并對(duì)其住院時(shí)間、治療后再出血、破入腦室、肺部感染及死亡情況進(jìn)行對(duì)比分析；（2）治療后按照日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)價(jià)2組患者預(yù)后［5］：I級(jí)：社會(huì)交往和日常生活能力全面恢復(fù)；II級(jí)：日常生活能力恢復(fù)，社會(huì)交往能力部分恢復(fù)；III級(jí)：日常生活需他人幫助；IV級(jí)：為重殘級(jí)別，患者意識(shí)尚可，但生活無(wú)法自理；V級(jí)：植物生存狀態(tài)，僅保留本能性神經(jīng)反射。預(yù)后良好率為I～I(xiàn)II級(jí)患者占全部患者之比。

1.4 隨訪 對(duì)2組患者進(jìn)行1～2a的隨訪，隨訪中觀察其遠(yuǎn)期治療效果［6］：治愈：意識(shí)清楚，ADL評(píng)級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；好轉(zhuǎn)：意識(shí)尚可，ADL評(píng)級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；惡化：意識(shí)模糊，ADL評(píng)級(jí)IV～V級(jí)，需長(zhǎng)期住院治療。有效率＝治愈率＋好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 2組患者治療前后GCS評(píng)分、再出血、破入腦室及肺部感染情況無(wú)明顯差別（P＞0.05），觀察組住院時(shí)間及病死例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療情況對(duì)比 ［n（%）］

2.2 預(yù)后評(píng)價(jià) 觀察組預(yù)后良好率77.5%，對(duì)照組預(yù)后良 好率42.5%，觀察組預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者預(yù)后對(duì)比 ［n（%）］

2.3 隨訪 2組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（1.1±0.8）a，觀察組治愈24例，好轉(zhuǎn)7例，惡化8例，死亡1例，有效率77.5%；對(duì)照組治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，惡化18例，5例死亡，有效率42.5%。觀察組遠(yuǎn)期有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組χ2，P＜0.05）。

3 討論

丘腦解剖位置較深，位于大腦中軸位置，毗鄰三腦室、內(nèi)囊后支、側(cè)腦室、中腦、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，由于丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦深穿支動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的丘腦出血極易破入周圍系統(tǒng)，導(dǎo)致腦積水、腦疝、腦組織缺血等癥狀，致死、致殘率均較高，因此，及時(shí)有效的治療是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵［7］。開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，安全性較差，近年來(lái)應(yīng)用率逐漸降低，而保守治療應(yīng)用愈加廣泛，即使用相關(guān)藥物以緩解意識(shí)障礙、昏迷、神經(jīng)功能紊亂等癥狀，但Chamilos等［8］指出，目前臨床仍未發(fā)現(xiàn)能夠有效清除血腫的藥物，血腫殘留會(huì)使腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致腦組織受損。

無(wú)框立體定向抽吸聯(lián)合溶栓是利用立體定向器械進(jìn)行血腫清除，并進(jìn)行溶栓、引流，達(dá)到最佳清除血腫效果，張樹旺［9］研究發(fā)現(xiàn)，該治療方法能夠有效保護(hù)腦組織，改善患者預(yù)后。本例觀察組預(yù)后良好率77.5%，死亡1例，對(duì)照組預(yù)后良好率42.5%，死亡5例，觀察組預(yù)后及死亡情況均優(yōu)于對(duì)照組，亦印證了上述結(jié)論。而在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈24例，好轉(zhuǎn)7例，1例死亡，有效率77.5%（30／40）；對(duì)照組治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，5例死亡，有效率42.5%（17／40），顯示觀察組遠(yuǎn)期有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，主要原因?yàn)椋簾o(wú)框立體定向抽吸聯(lián)合溶栓能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地將丘腦出血血腫清除，由于出血量多為15～30mL，清除效果較好，可迅速切斷丘腦出血、擴(kuò)展導(dǎo)致的一系列腦損傷變化，進(jìn)一步溶栓引流能明顯改善腦內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)，其血腫清除率高，引流完全，因此，可有效改善患者預(yù)后、保證遠(yuǎn)期療效。在治療情況的對(duì)比中，我們發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前后GCS評(píng)分、再出血、破入腦室及肺部感染情況無(wú)明顯差別（P＞0.05），觀察組住院時(shí)間及病死例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明保守藥物治療雖能在一定程度上避免再出血、破入腦室及感染情況的發(fā)生，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者痛苦和負(fù)擔(dān)均較大，且Pandey等［10］認(rèn)為，腦出血患者普遍年齡較大，而住院時(shí)間較長(zhǎng)是導(dǎo)致其病死率較高的危險(xiǎn)因素。因此，無(wú)框立體定向抽吸聯(lián)合溶栓能夠通過(guò)及時(shí)、有效清除血腫，從而降低患者恢復(fù)所需時(shí)間，減少住院時(shí)間，提高生存率。在治療中，我們總結(jié)出了如下經(jīng)驗(yàn)：（1）單次抽出血腫不宜過(guò)多，以30%～50%最為適合，以穩(wěn)定腦內(nèi)微循環(huán)，防止腦內(nèi)壓突變導(dǎo)致的并發(fā)癥；（2）圍術(shù)期血壓控制、避免血壓明顯波動(dòng)是預(yù)防再出血、血腫破入腦室的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；（3）對(duì)于出現(xiàn)血腫破入腦室的患者，應(yīng)在頭顱CT確診后及時(shí)進(jìn)行腦室穿刺或腰穿腦脊液置換，避免血腫導(dǎo)致急性梗阻性腦積水發(fā)生；（4）在治療后應(yīng)注意全面護(hù)理，尤其是神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練，全面、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低患者恢復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，無(wú)框立體定向抽吸聯(lián)合溶栓具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可有效清除出血量在15～30mL的中等量丘腦出血患者血腫，有效保證患者預(yù)后，其安全性、遠(yuǎn)期療效均十分可靠，值得臨床推廣。

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