張 娜 郭 敏

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，腦卒中后40%～70%患者出現(xiàn)吞咽障礙，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難和發(fā)音不清。患者因攝入不足造成水和電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)成分缺乏，甚至出現(xiàn)低蛋白血癥。進(jìn)食或飲水等誤入氣道易引起吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。早期進(jìn)行吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者的全面康復(fù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2012-01我院神經(jīng)外科住院腦卒中患者108例，全部為假性延髓性麻痹導(dǎo)致的吞咽困難并需要進(jìn)行鼻飼的患者：均符合第4次全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)，均為第一次發(fā)病，神志較清楚，能聽懂簡單語言，體格檢查合作，具有咳嗽能力，生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)訓(xùn)練。觀察組54例，男34例，女20例；年齡59～80（71.82±5.53）歲；對(duì)照組54例，男29例，女25例；年齡54～79（69.32±6.27）歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療及健康教育知識(shí)。觀察組在此基礎(chǔ)上給予早期攝食康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)飲水嗆咳和進(jìn)食吞咽情況觀察，由專人負(fù)責(zé)吞咽障礙評(píng)定：所有患者均進(jìn)行吞咽障礙評(píng)級(jí)，分別在住院第1天和第21天進(jìn)行。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照洼田飲水試驗(yàn)［2］：讓患者半坐臥位或坐位，飲用30mL溫開水，根據(jù)飲水嗆咳程度分級(jí)。1級(jí)：能不嗆地一次喝下30mL溫水。2級(jí)：分兩次飲下，能不嗆地飲下。3級(jí)：能一次飲下，但有嗆咳。4級(jí)：分兩次以上飲下，有嗆咳。5級(jí)：屢屢嗆咳，難以全部咽下。顯效：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組第21天拔管后能自己進(jìn)食情況比較，結(jié)果顯示雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義，即觀察組患者吞咽功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 2組患者治療后療效的比較 ［n（%）］

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者突然發(fā)病，出現(xiàn)吞咽困難、失語、偏癱，常悲觀失望，情緒低落，對(duì)生活失去信心，感到精神壓力大。護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解患者所需，耐心向病人及家屬講解病情原因，以及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，主動(dòng)配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)餐時(shí)提供安靜、整潔、輕松、愉悅的環(huán)境，減少刺激，不說話，有足夠時(shí)間進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽。

3.2 食物的選擇 由于患者食欲差，飯菜要色、香、味俱全，補(bǔ)充維生素，保持營養(yǎng)均衡。先從流質(zhì)飲食、稀菜粥、豆腐腦、菜泥、米湯、水蒸蛋開始，兩餐之間再補(bǔ)充果汁、菜汁及足夠水分。固體食物由打爛食物開始，如菜、飯打爛成爛糊狀，逐漸過渡到食物剁細(xì)，去除骨、刺等堅(jiān)硬物，防止胃管堵塞。在給予黏糊狀半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食松散的米飯、花生米等，最后進(jìn)食正常食物。

3.3 鼻飼期間護(hù)理 遵醫(yī)囑給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素黏稠流食，保障患者足量的熱量和營養(yǎng)。保留胃管的同時(shí)進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，向患者及家屬說明進(jìn)食的重要性及誤吸、嗆咳的危害，并備好吸引器、氧氣、急救藥品，有具備急救知識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，業(yè)務(wù)技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下喂食或指導(dǎo)其自主進(jìn)食。（1）首先有意識(shí)的訓(xùn)練吞咽，囑患者干吞咽或咽小塊果凍，有吞咽動(dòng)作可給予1～2mL稠糊樣食物，觀察有無吞咽動(dòng)作，吞咽是否順利，出現(xiàn)嗆咳時(shí)則停止由口進(jìn)食；或每1h喂1～2mL溫開水至一側(cè)舌下，指導(dǎo)患者空口咽練習(xí)，保持口腔濕潤。鼓勵(lì)患者多做縮唇、伸舌、卷舌、吹氣、鼓腮、磕牙等訓(xùn)練，患者能配合完成以上吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者用簡單語言表達(dá)自己所需，多與他人溝通，語言交流能刺激吞咽放射。進(jìn)食體位：能經(jīng)口少量進(jìn)食，采取合適體位，使食物易于進(jìn)入胃內(nèi)，臥床患者取健側(cè)20°～30°側(cè)臥位，使食物從正常咽喉側(cè)流入食管，以防止誤入氣管。能坐患者采取坐直位，頭頸稍前屈，身體傾向健側(cè)30°。進(jìn)食訓(xùn)練：患者在保留胃管的同時(shí)，用20 mL注射器注入3～4mL流食，觀察患者有無吞咽動(dòng)作，能使流食順利咽下，無嗆咳現(xiàn)象再增至10mL左右?；颊呓?jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)200mL以上且連續(xù)2d，無明顯嗆咳時(shí)，可拔除胃管。胃管常規(guī)護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑定營養(yǎng)餐的量及次數(shù)，進(jìn)行口腔護(hù)理，3次／d，每次進(jìn)食后做好口腔清潔，避免吸入性肺炎和口腔潰瘍的發(fā)生。餐具每次用后清洗干凈，每次更換注射器。做好胃管長度固定，防滑脫，每天用濕棉簽清潔鼻腔分泌物，鼻飼流食溫度在38℃左右，避免過冷過熱。鼻飼速度不宜過快，口唇涂香油或唇膏保護(hù)。一旦出現(xiàn)誤吸，用吸痰器盡快吸出，保障患者生命安全。

3.4 健康指導(dǎo) 針對(duì)每個(gè)患者的癥狀，對(duì)患者和家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育，從心理衛(wèi)生、生活方式、飲食習(xí)慣、功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士每天記錄是否存在嗆咳、誤吸、進(jìn)食時(shí)間、面部肌肉力量、口腔內(nèi)殘留食物量以及需幫助程度來指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度，鼓勵(lì)患者早日由口進(jìn)食。

4 討論

腦卒中后吞咽困難患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生。臨床實(shí)踐證明神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞不能再生，但可通過神經(jīng)軸突調(diào)整和功能重組機(jī)制，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元再生［3］，從而產(chǎn)生功能代償作用。腦卒中后恢復(fù)速率在病后3個(gè)月內(nèi)，特別是最初4周內(nèi)最快［4］。所以腦卒中后吞咽功能訓(xùn)練是越早越好，可防止咽下肌群發(fā)生萎縮，訓(xùn)練前給予提供安靜的環(huán)境，隨時(shí)疏導(dǎo)，囑患者漱口，并加強(qiáng)咀嚼肌的按摩，提高吞咽反射的靈活性。我們所觀察的54例患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，43例在21d內(nèi)拔除胃管而能自己進(jìn)食，說明康復(fù)訓(xùn)練有效。長期留置胃管造成胃黏膜潰瘍及出血等并發(fā)癥，給精神上、心理上帶來極大障礙。在積極進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，配合實(shí)施心理護(hù)理及系統(tǒng)吞咽訓(xùn)練，根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行食物調(diào)節(jié)，有效提高相應(yīng)區(qū)域敏感度，使吞咽反射得以恢復(fù)，提高了拔管率，讓患者自主進(jìn)食，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］楊柳，王蕾，朱曉東.急性腦梗死后吞咽障礙臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（9）：70-71.

［2］鄭佩君.腦卒中后吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（5）：147-148.

［3］朱鏞連.腦的可塑性與功能重組［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，30：567-568.

［4］高麗萍，霍春暖，張雅靜，等.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者功能恢復(fù)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34（7）：393.