張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，杜 罕

有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最廣、用量最大的農(nóng)業(yè)殺蟲劑，有機磷農(nóng)藥中毒是常見的急危重癥之一，病死率高，有機磷中毒患者最常見的死亡原因是急性呼吸衰竭。隨著機械通氣治療技術的普遍應用，呼吸衰竭導致的有機磷中毒病死率雖已有所下降，但有機磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的發(fā)病率和病死率仍然較高，尤其是重度口服中毒患者，發(fā)病率高達60%，病死率高達48%[1-2]。因此，本文以我院收治的226例有機磷中毒患者為研究對象，研究有機磷中毒合并呼吸衰竭的危險因素，為此類患者早期預后評估和臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年8月～2011年9月本院收治的急性有機磷中毒患者共226例，男102例(占45.13%)，女124例(占54.87%)，年齡12～71歲，平均(36.07±15.438)歲。226例患者中90例合并呼吸衰竭(占39.82%)，均為經(jīng)口服用有機磷溶液中毒患者，就診時間是口服藥物后12 h內(nèi)，排除合并其他藥物中毒、創(chuàng)傷和其他急性病發(fā)作者。

1.2方法患者入院后詢問病史、體格檢查，確認中毒時間、劑量，給予洗胃、導瀉、利尿、血液灌流、阿托品、解磷定等藥物治療，同時檢測消化道出血、外周血白細胞、外周血血小板、尿蛋白、尿隱血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、尿素氮、血肌酐、血糖、膽堿酯酶、肌酸激酶、PO2、PCO2等指標。將可能影響有機磷中毒合并呼吸衰竭的因子變量進行賦值，見表1。

表1 logistic回歸多因素分析結(jié)果

1.3急性有機磷中毒合并呼吸衰竭的診斷標準①根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果確定急性有機磷中毒；②出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺等；③血氣分析示PO2≤60 mmHg，伴或不伴PCO2≥50 mmHg；④經(jīng)對癥治療SO2持續(xù)低于90%者；⑤除外既往心肺疾患史。

1.4統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包。將性別、年齡、口服量、開始洗胃時間、洗胃量、開始血液凈化時間等20項指標先通過χ2檢驗進行單因素分析，以α=0.05為顯著性水準。然后以有機磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，上述20個觀察指標中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，采用二分類Logistic回歸進行多因素分析，以α入=0.05，α出=0.10為顯著性水準。

2 結(jié)果

2.1單因素分析開始洗胃時間、洗胃量、初次血液凈化時間、消化道出血、外周血白細胞、尿蛋白、尿隱血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血糖、膽堿酯酶、肌酸激酶這13項指標對有機磷中毒合并呼吸衰竭的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2多因素分析以有機磷中毒患者是否合并呼吸衰竭為因變量，以單因素分析13項對有機磷中毒合并呼吸衰竭有影響的指標作為自變量，采用二分類Logistic回歸進行多因素分析后得出開始洗胃時間、消化道出血、尿隱血、肌酸激酶這4個因素具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

3 討論

有機磷農(nóng)藥是目前國內(nèi)應用最廣泛的一類高效殺蟲劑，毒性強、應用面廣，其中毒發(fā)生率、病死率高，占急性農(nóng)藥中毒的首位。有機磷中毒患者最常見的死亡原因是急性呼吸衰竭, 尤其是重度口服中毒患者，發(fā)病率高達60%，病死率高達48%[1-2]。因此，找出影響有機磷中毒合并呼吸衰竭的危險因素，對有機磷中毒患者是否會合并呼吸衰竭進行早期評估，對有效指導臨床治療，觀察病情變化非常有價值。

口服中毒是有機磷中毒的主要途徑，吸收后經(jīng)血液迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等器官，引起相應損傷，甚至多器官功能衰竭。迅速清除毒物是救治有機磷中毒的首要措施。有機磷農(nóng)藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不及時或不徹底有關[3-4]。有研究表明有機磷中毒伴呼吸衰竭患者的洗胃時間明顯延遲[2]。本研究證明開始洗胃時間是影響有機磷中毒合并呼吸衰竭的重要影響因素，開始洗胃越晚，有機磷中毒合并呼吸衰竭的風險越大，提示早期徹底洗胃對有機磷中毒后呼吸衰竭的預防具有重要意義。

有機磷農(nóng)藥是酸性較強的脂溶性毒物，對胃黏膜有較強的腐蝕性，使胃黏膜充血、水腫并糜爛，嚴重者潰瘍出血或穿孔。此外，有機磷中毒患者膽堿能神經(jīng)過度興奮，刺激胃酸分泌增加，同時應用阿托品，腺體分泌減少，但對胃酸分泌抑制不明顯，胃酸濃度增加，大量H+彌漫滲入胃黏膜，使其被腐蝕，糜爛出血。另外，有機磷中毒患者體內(nèi)積聚大量乙酰膽堿，使呼吸循環(huán)障礙，造成胃黏膜缺血缺氧，黏膜脫落、組織壞死出血[5-6]。本研究表明消化道出血與有機磷中毒并呼吸衰竭高度相關。

有機磷中毒后可出現(xiàn)肺水腫致機體缺氧、酸中毒，使細胞膜Na+-K+ATP酶活性降低，致Na+在細胞內(nèi)積聚，出現(xiàn)細胞水腫，嚴重可出現(xiàn)溶血。另外，有機磷能直接損傷紅細胞而引起溶血，可能與有機磷農(nóng)藥抑制紅細胞表面的膽堿酯酶，使紅細胞功能發(fā)生障礙有關[7]。由于有機磷對紅細胞的直接損害，加之缺氧、酸中毒，進一步使紅細胞的脆性增加，易出現(xiàn)溶血，大量的紅細胞破裂所釋放的血紅蛋白如超過血漿中結(jié)合球蛋白所結(jié)合的量，則從腎小球濾過，若超過腎小管的回收能力則出現(xiàn)血紅蛋白尿。

有研究表明中重度有機磷中毒患者肌酸激酶水平明顯增高，而主要存在于骨骼肌等橫紋肌細胞肌酸激酶明顯升高，提示有嚴重的橫紋肌損害，甚至發(fā)生肌纖維壞死，這與有機磷中毒時膽堿酯酶急性過度刺激神經(jīng)肌肉接頭，肌肉持續(xù)強烈收縮所致[8]。另外呼吸衰竭時呼吸肌能量代謝障礙，呼吸泵機械動力障礙，呼吸肌損傷，細胞膜結(jié)構(gòu)損害，肌酸激酶釋放增加。本研究表明肌酸激酶與有機磷中毒合并呼吸衰竭高度相關，提示有機磷中毒合并呼吸衰竭病情越重，肌酸激酶升高越明顯，預后越差。臨床可通過動態(tài)監(jiān)測血清肌酸激酶的變化判斷有機磷中毒是否會合并呼吸衰竭，作為有機磷中毒合并呼吸衰竭病情嚴重程度及預后的預警指標。更有學者認為，肌酸激酶升高程度較全血膽堿酯酶下降程度更有價值，能更早、更準確估計有機磷中毒患者的預后[9]。

綜上所述，開始洗胃時間、消化道出血、尿隱血、肌酸激酶4個因素對有機磷中毒合并呼吸衰竭的發(fā)生有統(tǒng)計學意義。這4個因素是有機磷中毒合并呼吸衰竭的獨立危險因素，是影響有機磷中毒患者預后，對其進行早期評估的4個主要因素。這些因素對有效指導臨床治療，觀察病情變化有重要意義。

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