★ 劉任林 黃艷梅 何艷玲 劉敏濤 (江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng)337055)

直腸前突(rectocele，RC)是出口梗阻型便秘的常見原因之一，尤以女性多見。其主要臨床表現(xiàn)為排便困難、肛門墜脹感，排糞造影可見“鵝頭征”。其傳統(tǒng)手術(shù)治療多采用經(jīng)陰道或經(jīng)肛門RC 修補(bǔ)術(shù)，但創(chuàng)傷大、創(chuàng)面愈合時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥較多。我院于2008 年6 月－2013 年6 月采用PPH 治療RC 患者52 例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 5 年來我院肛腸科共收治52 例出口梗阻便秘患者，其患病程度、兼癥、年齡、性別、職業(yè)分布如表1 －3 所示。從表1 可以看出出口梗阻便秘是由直腸前突與兼癥共同產(chǎn)生的原因。

表1 52 例出口梗阻型便秘患者程度、兼癥、性別情況 例

表2 52 例出口梗阻型便秘手術(shù)患者年齡分布表

表3 52 例出口梗阻型便秘手術(shù)患者職業(yè)分布

1.1.2 材料 肛痔吻合器(新能源公司生產(chǎn))。

1.2 治療方法

根據(jù)張東銘教授關(guān)于直腸陰道隔松弛的解剖定義［1］，手術(shù)治療是最佳方案，修補(bǔ)直腸陰道隔，達(dá)到治愈的目的。常用的手術(shù)入路有兩種:一種經(jīng)陰道修補(bǔ);另一種經(jīng)肛門修補(bǔ)。本研究采用的是后一種，并且改良其術(shù)式，即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)。腰俞穴麻醉，患者取截石位。肛門內(nèi)置入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓。借助肛鏡縫扎器于齒狀線上4cm 處黏膜下做一荷包縫合，再在第l 個(gè)荷包線的下方0.5－1.0cm 處做第2 個(gè)荷包縫合。2 個(gè)荷包在直腸前壁上下的縫合線應(yīng)在直腸前壁薄弱囊袋的上下端。取出肛鏡縫扎器，將肛痔吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸至荷包縫合上端，收緊縫線并打結(jié)，用帶線器將縫線拉出，適當(dāng)牽引縫線，使松弛脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)。取出吻合器，檢查吻合部位是否有出血，如有搏動(dòng)性出血，則用絲線行“8”字縫扎止血。對(duì)少數(shù)嚴(yán)重的RC 患者在12 點(diǎn)位加做數(shù)個(gè)“8”字縫扎。最后，油紗條和明膠海綿填塞肛管。手術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食2 天，常規(guī)使用抗感染、止血藥物3 天。太寧栓納肛，換藥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［2］及《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》［3］中的標(biāo)準(zhǔn)判定療效。痊愈:癥狀、體征消失，排糞造影顯示直腸前突的深度小于Ⅰ度即5 －15mm;顯效:癥狀，體征基本消失，排糞造影顯示直腸前突的深度小于Ⅱ度即16 －30mm;有效:癥狀，體癥改善，排糞造影顯示直腸前突深度小于Ⅲ度即30mm，無效:癥狀和體癥無改善，排糞造影顯示前突深度基本無改變。

2 結(jié)果

創(chuàng)口愈合時(shí)間為5 －7 天。術(shù)后1 周，結(jié)果:痊愈37 例，顯效6 例，有效5 例，無效4 例，總有效率為92. 3%。本組病例術(shù)后均未發(fā)生黏膜感染、壞死、出血和直腸陰道瘺。隨防10 －20 個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸前突(RC)是導(dǎo)致人們特別是女性便秘和長期排便不盡感的主要原因，這與女性的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，常因排便時(shí)直腸壓力過大，致使直腸陰道壁向前突出形成囊疝。它是出口梗阻型便秘的常見原因之一。經(jīng)肛門行直腸修補(bǔ)術(shù)或注射硬化劑治療RC，方法繁瑣且療效較差;經(jīng)陰道行直腸后壁修補(bǔ)術(shù)治療RC，常并發(fā)感染造成直腸陰道瘺，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高［4］，并可發(fā)生陰道狹窄和縮短、陰道口裂開、術(shù)后性交痛或陰道黏膜壞死等并發(fā)癥，有報(bào)道稱，該術(shù)式治療后22%患者引起陰道狹窄和性功能障礙。

本研究采用PPH 治療RC 患者操作簡單、創(chuàng)面愈合快、并發(fā)癥少，療效確切。療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，住院時(shí)間短，創(chuàng)口不用換藥。同時(shí)，采用PPH 的優(yōu)點(diǎn)在于環(huán)形切除一部分脫垂的直腸黏膜，起到懸吊的作用，恢復(fù)直腸的通暢，從而促進(jìn)排便的通暢。因此，PPH 治療直腸前突性出口梗阻性便秘療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張東銘.肛腸外科解剖生理學(xué)［M］. 西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1989.

［2］劉寶華.便秘的診斷與治療［M］. 北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002:61 －89.

［3］楊新慶，田波.全國便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)(99’濰坊)會(huì)議紀(jì)要［J］.大腸肛門病外科雜志，1999，5(4):1 －3.

［4］聶玉強(qiáng)，李瑜元.羅馬Ⅱ功能性胃腸疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2001，28(4):147 －150.