陳 王，吳天然，李銘雄

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000）

肱骨干骨折在四肢骨折中比較常見，約占全身骨折總數(shù)的1.31%［1］，臨床上有多種治療方法。2007年1月—2011年8月，我科采用微創(chuàng)方法治療成人肱骨干骨折，分別采用鈦制彈性髓內(nèi)針（titanium elastic nail，TEN）與骨圓針治療，對2種方法的臨床療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共有完整隨訪資料患者67例，男36例，女21例；均為新鮮閉合性骨折，2例合并橈神經(jīng)損傷；年齡19～65歲，平均（38.46±11.76）歲；骨折類型：上1／3骨折23例，中1／3骨折31例，下1／3骨折13例。

2 方 法

2.1 分組方法 采用同期非隨機(jī)對照原則分為2組，TEN組和骨圓針組，其中TEN組32例，骨圓針組35例。2組年齡、性別及骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別TEN 組骨圓針組n 男 女 骨折部位下 1／3 32 35平均年齡／歲40.69±11.611）36.43±11.70 21 25 11 10上 1／3 10 13中 1／3 16 15 67

2.2 治療方法

2.2.1 TEN組 采用仰臥位，患肢置于側(cè)臺(tái)上，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。在肱骨內(nèi)上髁、外髁分別作長約1 cm縱切口，止血鉗鈍性分離至內(nèi)上髁、外髁骨質(zhì)，用開口器各開一骨孔，分別送入直徑3.0 mm TEN（瑞士辛迪思公司生產(chǎn)），2枚針頭進(jìn)入骨髓腔并達(dá)到遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端時(shí)暫停進(jìn)針，對骨折進(jìn)行閉合手法整復(fù)。C臂X光機(jī)透視見骨折端對位滿意后，繼續(xù)送入TEN使針頭通過骨折斷端并進(jìn)入近側(cè)骨折段的髓腔，待針頭頂住同側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)停止進(jìn)針，2枚針呈X形的六點(diǎn)固定。剪斷多余針尾，尾端埋于皮下，上臂夾板固定保護(hù)。典型病例X線片見圖1。

圖1 患者陳某右肱骨中段粉碎性骨折X線片圖示

2.2.2 骨圓針組 患者取仰臥位，患肩墊高，使肩關(guān)節(jié)輕度后伸，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。以肩峰前下方肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮鉆入一枚直徑3.5 mm骨圓針，順近側(cè)骨折段髓腔進(jìn)入，C臂X光機(jī)透視確認(rèn)針尖到達(dá)骨折斷端后，進(jìn)行閉合手法整復(fù)。繼續(xù)送入骨圓針進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)骨折段髓腔，使針尖頂住肱骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端松質(zhì)骨區(qū)，操作時(shí)兩助手注意擠壓遠(yuǎn)近骨折段防止斷端分離。在第1枚骨圓針旁開0.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，順?biāo)枨凰腿氲?枚骨圓針。最后折彎針尾埋于皮下，上臂以夾板固定保護(hù)，屈肘90°懸吊固定。典型病例X線片見圖2。

圖2 患者謝某某左肱骨中段骨折X線片圖示

2.3 術(shù)后管理

2.3.1 TEN組 術(shù)后麻醉消退后即可行抓握拳及肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；2周后行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉；4周后解除夾板固定，行肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、上舉等全方位鍛煉。術(shù)后6～12個(gè)月根據(jù)骨折端愈合情況取出內(nèi)固定。

2.3.2 骨圓針組 術(shù)后麻醉消退后即可行抓握拳鍛煉，臥床患肢無重力情況下可行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；2周后行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉；6周后解除夾板固定，行肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、上舉等全方位鍛煉，并加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后4～12個(gè)月根據(jù)骨折端愈合情況取出內(nèi)固定。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料屬正態(tài)分布以表示。2組患者年齡、手術(shù)操作時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)功能評分的比較采用t檢驗(yàn)，性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，骨折部位的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

3 結(jié) 果

2組隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均（15.36±1.48）個(gè)月，肩關(guān)節(jié)功能評定采用HSS肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［2］，肘關(guān)節(jié)功能評定采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［3］。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月及最后1次隨訪的肩關(guān)節(jié)HSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組骨折臨床愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月及最后1次隨訪的肘關(guān)節(jié)功能功能評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3。TEN組和骨圓針組各1例發(fā)生橈神經(jīng)損傷，分別在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月后橈神經(jīng)功能自行恢復(fù)。

表2 2組手術(shù)時(shí)間和臨床愈合時(shí)間比較（）

表2 2組手術(shù)時(shí)間和臨床愈合時(shí)間比較（）

注：與骨圓針組比較，1） P＜0.01。

組別TEN 組骨圓針組臨床愈合時(shí)間／周11.75±2.00 12.06±2.07手術(shù)時(shí)間／min 137.05±16.941）51.75±2.00

表3 2組HSS評分和Broberg-Morrey評分比較（） 分

表3 2組HSS評分和Broberg-Morrey評分比較（） 分

注：與骨圓針組比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05。

組別TEN 組骨圓針組HSS評分75.75±11.271）62.09±11.46術(shù)后3個(gè)月Broberg-Morrey評分89.94±5.19 88.89±3.98 HSS評分92.59±5.372）84.57±9.91最后1次隨訪Broberg-Morrey評分92.88±3.65 92.57±3.44

4 討 論

肱骨干骨折的治療目的是使其盡快愈合并恢復(fù)肩肘關(guān)節(jié)功能，臨床上常用的固定方法有小夾板、鋼板螺釘、交鎖髓內(nèi)釘和外固定支架。傳統(tǒng)的手法整復(fù)合夾板外固定簡便易行，對于穩(wěn)定性骨折，效果滿意。但對于不穩(wěn)定性骨折，常造成骨折端移位，需多次手法整復(fù)，增加病人痛苦，無法早期行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，常常造成肩肘關(guān)節(jié)功能障礙。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，骨折愈合慢，且有橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。黃隆等［4］應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，并發(fā)橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率達(dá)11.83%。交鎖釘內(nèi)固定，順行髓內(nèi)釘通過肱骨大結(jié)節(jié)插入而釘尾留于肱骨頭關(guān)節(jié)面，常常損傷肩袖和肱骨頭外側(cè)關(guān)節(jié)面，容易造成肩關(guān)節(jié)僵直，特別是老年患者［5］。McCormack［6］報(bào)道髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者有31%發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊癥，與主釘尾突出骨表面有關(guān)。外支架固定常引起針眼感染、生活不便等缺點(diǎn)，另外由于Schanz針穿肌肉的固定作用，創(chuàng)周肌群活動(dòng)明顯受限，易使肌肉廢用性萎縮［7］。

TEN多用于小兒長骨干骨折［8］，效果滿意，成人肱骨干骨折報(bào)告較少。TEN是利用鈦合金良好的彈性模量，將作用于骨的力量通過髓腔的三個(gè)接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換成推力和壓力，從而促使骨折復(fù)位，并具備足夠的穩(wěn)定性，抵抗骨折處的壓力、張力、彎曲應(yīng)力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，維持骨折的復(fù)位［9］。本法通過肱骨髓腔內(nèi)兩枚TEN的六點(diǎn)固定，力量分布均勻，固定穩(wěn)定，并符合彈性固定原理，骨折愈合快。手術(shù)操作無對肩肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行干擾，術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

骨圓針固定類似順行髓內(nèi)針固定，由于針體小，操作時(shí)經(jīng)皮插入，對肩袖損傷較小。骨圓針直徑與肱骨髓腔直徑比較，針體較小，抗扭轉(zhuǎn)、分離能力差，僅起到內(nèi)夾板固定作用，可防止骨折側(cè)方移位，術(shù)后需夾板外固定和患肢懸吊，以補(bǔ)充單純骨圓針固定的缺點(diǎn)。本組病例為后期取針方便，針尾預(yù)留較長，功能鍛煉時(shí)對肩關(guān)節(jié)超過90°的上舉功能影響較大，部分患者在取出骨圓針前無法完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，與TEN組對比，肩關(guān)節(jié)的功能評分較低。對于三角肌止點(diǎn)以下的骨折，早期需注意患肢懸吊，定期適當(dāng)?shù)妮S向擠壓或叩擊，防止骨折端分離造成骨折延遲愈合和不愈合。本研究中，骨圓針組有2例肱骨干下1／3骨折出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)嚴(yán)格上肢懸吊配合上臂軸向叩擊治療后，骨折最終愈合。

從本研究可以看出，TEN治療肱骨干骨折，固定穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，對肩肘關(guān)節(jié)功能影響小，可避免骨圓針固定的缺點(diǎn)，是成人肱骨干骨折的一種較好的治療方法。

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