楊衛(wèi)遠(yuǎn)，林 艷，湯玉霞，劉金發(fā)，黃曉民，施萍萍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德352100）

中風(fēng)后下肢肌痙攣導(dǎo)致患者步行障礙，注射肉毒毒素A（BTXA）治療中風(fēng)后下肢肌痙攣療效確切［1］。自2011年4月—2012年7月筆者采用注射BTXA結(jié)合電刺激治療中風(fēng)后下肢肌痙攣并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2011年4月—2012年7月選擇我院康復(fù)科與神經(jīng)內(nèi)科住院的腦中風(fēng)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組中男22例，女8例；平均年齡（59.86±5.72）歲；平均病程（142.59±38.67） d；改良 Ashworth 量表（MAS）評(píng)分平均（3.43±0.38）分。對(duì)照組中男21例，女9例；平均年齡（61.15±5.41）歲；平均病程（135.81±34.19） d；改良 MAS 評(píng)分平均（3.36±0.31）分。2 組性別、年齡、病程、MAS評(píng)分比較差異，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；③首次發(fā)?。虎苣挲g40～70歲；⑤ 中風(fēng)后下肢痙攣，神志清，配合治療；⑥ 改良Ashworth量表（MAS）評(píng)分≥2分；⑦ 可徒步或借助手杖獨(dú)立步行10 m以上。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 病程＞6個(gè)月；② 既往有BTXA治療史；③ 發(fā)熱；④ 神經(jīng)肌肉接頭傳遞性疾病、嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病患者；⑤ 注射部位有感染者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，采用偏癱肢體綜合訓(xùn)練療法，每周6次，每次45 min，2周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.2 治療組 采用彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司）定位引導(dǎo)下注射BTXA（甘肅省蘭州市生物研究所，批號(hào)：20110801，凍干粉型，100 U／瓶），注射 1次／療程。BTXA使用時(shí)用生理鹽水稀釋至25 U／mL。肌注BTXA后，在相應(yīng)的肌肉部位進(jìn)行中頻電刺激治療，每次 30 min，2次／d，連續(xù) l周。3 d后給予康復(fù)訓(xùn)練。

3 檢測(cè)指標(biāo)

3.1 肌張力 按改良的Ashworth量表評(píng)級(jí)評(píng)定肌張力的變化［2］，并將等級(jí)資料轉(zhuǎn)化為計(jì)量資料［3］。①0 級(jí)（0 分）：肌力無(wú)增高；② I級(jí)（1 分）：ROM 末期突然卡住和出現(xiàn)最小的阻力；③ I＋級(jí)（1.5分）：后（小于）50%ROM突然卡住和出現(xiàn)最小阻力；④Ⅱ級(jí)（2分）：全ROM阻力，受累部分尚可運(yùn)動(dòng)；⑤ Ⅲ級(jí)（3分）：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；⑥Ⅳ級(jí)（4分）：僵直。

3.2 步態(tài)分析 參照文獻(xiàn)報(bào)道的方法［4］，① 步長(zhǎng)：用足印法測(cè)量步長(zhǎng)，讓患者步行10 m，取中間段6 m的3個(gè)步長(zhǎng)的平均值。②步速：測(cè)量步長(zhǎng)的同時(shí)用秒表測(cè)定并記錄患者行走10 m所需時(shí)間，由此計(jì)算出步速。

3.3 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下BTXA注射方法 參照文獻(xiàn)［4，5］，操作步驟如下：擺放好體位，通過(guò)彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)顯示確認(rèn)靶肌后，常規(guī)消毒注射部位皮膚，在超聲的引導(dǎo)下將稀釋好的BTXA分2層或3層準(zhǔn)確地注入到痙攣?zhàn)蠲黠@的靶肌肌腹，注射時(shí)注意避開(kāi)神經(jīng)、血管。注射肌肉的選擇：膝關(guān)節(jié)屈曲畸形選取腘繩肌、腓腸肌等；膝關(guān)節(jié)伸展畸形選取股直肌等；足內(nèi)翻畸形選取比目魚(yú)肌、腓腸肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌等；拇趾上翹畸形選取拇長(zhǎng)伸肌等。每塊肌肉總的注射劑量50～100 U，每例患者注射總量不超過(guò)400 U。注射完畢，觀察患者生命體征及有無(wú)過(guò)敏等不良反應(yīng)。

3.4 評(píng)定指標(biāo) 在治療前、治療2周、4周分別進(jìn)行療效評(píng)定，由一位不參與治療操作的康復(fù)醫(yī)師應(yīng)用上述指標(biāo)評(píng)定療效。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以表示，采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有顯著性。

3 治療結(jié)果

3.1 2組治療前后MAS評(píng)分變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后MAS評(píng)分變化（） 分

表1 2組治療前后MAS評(píng)分變化（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01。

組別治療組對(duì)照組治療4周1.63±0.191）2）3.05±0.211）n 30 30治療前3.43±0.38 3.36±0.31治療2周2.18±0.251）2）3.22±0.28

3.2 2組治療前后步長(zhǎng)變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后步長(zhǎng)變化（）m

表2 2組治療前后步長(zhǎng)變化（）m

注：與治療前比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05；與對(duì)照組比較，3） P＜0.01。

組別治療組對(duì)照組治療4周0.39±0.071）3）0.32±0.082）n 30 30治療前0.26±0.06 0.28±0.07治療2周0.33±0.051）3）0.29±0.06

3.3 2組治療前后步速變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后步速變化（）m／s

表3 2組治療前后步速變化（）m／s

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組治療4周0.38±0.091）3）0.33±0.061）n 30 30治療前0.26±0.07 0.27±0.05治療2周0.34±0.081）2）0.28±0.06

3.4 不良反應(yīng) 所有患者在注射BTXA后均無(wú)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)頭暈、感冒樣癥狀等毒副作用發(fā)生。注射后2～3 d觀察注射BTXA的靶肌，出現(xiàn)肌肉硬度變軟、張力減低。

4 討 論

中風(fēng)后下肢長(zhǎng)期痙攣可加重運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而影響患者的生活質(zhì)量。臨床常用的抗痙攣藥物大致分兩大類，即口服用藥和局部用藥。局部用藥國(guó)內(nèi)外最常用的是 A 型肉毒毒素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［1，5，6］，A 型肉毒毒素局部注射對(duì)治療中風(fēng)后下肢肌痙攣有明顯療效。在BTXA注射方法的選擇上，國(guó)外學(xué)者比較多應(yīng)用肌電圖引導(dǎo)下以準(zhǔn)確定位和檢測(cè)注射肌肉，而國(guó)內(nèi)學(xué)者則較多使用傳統(tǒng)的注射方法。但由于痙攣肌肉位置較深、個(gè)體皮膚和皮下脂肪厚度的差異等因素均可影響痙攣肌肉的準(zhǔn)確定位與注射，因此傳統(tǒng)的注射方法存在一定的盲目性，勢(shì)必導(dǎo)致注射位點(diǎn)與治療劑量的增加，從而影響治療效果與治療安全性。而超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、實(shí)時(shí)靈活、費(fèi)用低，作為一項(xiàng)肌肉注射定位的技術(shù)，超聲引導(dǎo)下注射BTXA已日益受到關(guān)注［5］。本研究也說(shuō)明在超聲引導(dǎo)下既可使注射針頭準(zhǔn)確地刺入靶肌，又能避開(kāi)周圍的神經(jīng)與血管。我們的研究表明：在超聲引導(dǎo)下注射BTXA是一種安全、有效的治療中風(fēng)后下肢肌痙攣的方法，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練再聯(lián)合電刺激治療能有效地改善癱瘓肢體的肌痙攣和患者的步長(zhǎng)、步速，從而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］竇祖林，陶勤豐，胡昔權(quán)，等.A型肉毒毒素治療腦中風(fēng)和腦外傷后下肢痙攣的臨床研究［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2003，19（2）：197-200.

［2］衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［M］.北京：華夏出版社，1999：59.

［3］楊曉顏，許光旭，毛雅君，等.肉毒毒素A對(duì)肌肉痙攣患者功能康復(fù)的作用［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（9）：675-679.

［4］竇祖林，歐海寧，沈建虹，等.超聲引導(dǎo)下的肉毒毒素注射對(duì)腦卒中肌痙攣的效果觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（3）：219-221.

［5］沈建紅，歐海寧，沈嬙，等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下肉毒毒素A注射治療腦卒中后肢體痙攣［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（5）：518-520.

［6］王黎萍，吳承龍.肌電引導(dǎo)注射肉毒毒素聯(lián)合電刺激治療卒中后肌痙攣［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31（4）：554-555.