郭偉峰 陳澤群 王榮春 銀春景 陳拓 陳深源

創(chuàng)傷骨科患者普遍受到開放性傷口、手術(shù)、失血以及制動和營養(yǎng)不良、住院時間較長等因素的制約，容易發(fā)生感染。然而，廣泛的使用抗菌藥物能夠明顯的降低創(chuàng)傷骨科患者的感染風(fēng)險[1-2]。但是，由于對抗菌藥物的濫用等情況導(dǎo)致耐藥菌株增加、毒副作用增強，不僅使患者的經(jīng)濟的負(fù)擔(dān)加重，而且也導(dǎo)致患者久治不愈，這已經(jīng)引起了全社會的普遍關(guān)注。為了能夠切實有效的控制創(chuàng)傷骨科患者的感染率，合理的運用抗菌藥物已經(jīng)成為創(chuàng)傷骨科良好發(fā)展的迫切要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月1日-2012年6月30日創(chuàng)傷骨科全部出院病歷為對照組；2011年6月1日-2012年6月1日創(chuàng)傷骨科全部出院病歷為干預(yù)組。見表1。

兩組男女比例，平均年齡≥65歲的患者比例，平均住院天數(shù)，Ⅰ、Ⅱ類切口構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選條件 所選取的病歷入選條件為在本院住院期間接受本院創(chuàng)傷骨科手術(shù)的患者，在手術(shù)之前沒有明確感染和使用抗菌藥物的或者是沒有進(jìn)行過侵襲性的操作，且要保證所選取的患者手術(shù)切口為Ⅰ、Ⅱ類切口的患者[3]。

表1 兩組一般資料比較

1.3 實施方法 骨科手術(shù)有植入物者，主要包括：全膝置換術(shù)、人工全髖以及骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等等，或者是存在高危因素的患者，如年齡≥65歲，且患者糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病的[4]。有預(yù)防用藥指征，推薦預(yù)防用藥。骨科患者手術(shù)為Ⅰ類切口的，在原則上不推薦預(yù)防使用抗菌藥物，如果患者伴有以上情況，可以在手術(shù)之前選擇使用頭孢替安、頭孢唑啉，術(shù)后的用藥時間為≤24 h；患者手術(shù)為Ⅱ類切口的，手術(shù)之前用頭孢替安、頭孢唑啉或者是頭孢呋新等等，手術(shù)之后的用藥時間為≤48 h[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Execel錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用字2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組入選病歷手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性綜合判斷結(jié)果見表2。干預(yù)組在藥物選擇、適應(yīng)證及藥物的用法、術(shù)前用藥、用量方面的合理性有明顯提高（P<0.01）。干預(yù)措施對合理用藥有重要作用。

表2 兩組應(yīng)用抗菌藥物合理性的綜合判斷結(jié)果 例（%）

3 討論

3.1 抗菌藥物目標(biāo)性使用 對臨床標(biāo)本要盡早進(jìn)行收集做細(xì)菌培養(yǎng)和涂片染色以及抗菌藥物敏感試驗，方便對患者進(jìn)行目標(biāo)性治療[6]。但是，在對藥敏試驗和細(xì)菌培養(yǎng)得到結(jié)果以后，原有的經(jīng)驗性用藥方案的修改要謹(jǐn)慎考慮，特別是針對初步用藥非常有效的患者。對于人工內(nèi)置物遲發(fā)感染和慢性骨髓炎的情況時，應(yīng)對細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實驗結(jié)果的分析要更加的慎重。最好選用一種敏感的抗菌藥物，選擇足量，至少能夠使用4～6周，其具體時間要取決于治療的反應(yīng)和細(xì)菌的毒力以及手術(shù)方式和手術(shù)清創(chuàng)的徹底程度等等。在使用抗菌藥物的時候應(yīng)參考全身或者是局部的癥狀緩解，炎癥指標(biāo)正常以及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陰性等等。

3.2 預(yù)防性應(yīng)用原則

3.2.1 術(shù)前給藥 根據(jù)相關(guān)研究表明，在手術(shù)后的24 h內(nèi)，感染取決于細(xì)菌的數(shù)量，如果防衛(wèi)機能夠?qū)е录?xì)菌的數(shù)量減少，則在以后的4 h內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量仍然可以保持恒定，所繁殖的細(xì)菌數(shù)量和殺滅的細(xì)菌數(shù)量基本平衡，此后細(xì)菌將呈現(xiàn)出級數(shù)繁殖的趨勢[7]。抗菌藥物可以按照幾何級數(shù)減少細(xì)菌的生長，使細(xì)菌的繁殖延緩。所以，抗菌藥物在細(xì)菌種植之前用藥，在麻醉時靜脈給予一個劑量抗菌藥物，使在手術(shù)進(jìn)程當(dāng)中組織和血液當(dāng)中的藥物濃度能夠達(dá)到最高抑菌濃度，防止污染組織或者是滲液當(dāng)中的細(xì)菌定植。

3.2.2 術(shù)中給藥 手術(shù)時間超過3～4 h，超過抗菌藥物的半衰期，或者術(shù)中組織損傷嚴(yán)重以及術(shù)后會發(fā)生繼發(fā)感染的，還要在進(jìn)行手術(shù)的過程當(dāng)中追加1次。

3.2.3 術(shù)后給藥 除了在治療已經(jīng)確認(rèn)的感染以外，在擇期選擇手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物并沒有價值。如果患者存在明顯的感染高危因素或者應(yīng)用假體以及內(nèi)置物的時候，臨床可以根據(jù)手術(shù)之后的血象以及體溫和引流物的性質(zhì)和情況來決定停藥的時間[8]。需要注意的是，術(shù)后用藥不要超過48 h。長時間的用藥并不能夠降低傷口的感染率，而且還會對抗菌藥的不良效果進(jìn)行相應(yīng)的增加。在預(yù)防用藥的選擇方面要主要考慮藥物的穿透能力和抗菌普及能力，在原則上應(yīng)該選擇殺菌劑、光譜以及能夠覆蓋外科手術(shù)部位感染的大多數(shù)病原菌在組織當(dāng)中有效的高濃度抗菌藥物，并且還要價廉和安全。頭孢菌素是首選，其是最價廉的。在對于假體或者是內(nèi)置物的手術(shù)，應(yīng)該選擇針對凝固酶陰性或者是金黃色葡萄球菌的頭孢拉定、頭孢唑啉以及頭孢呋辛等等。用藥的起點較高的話會誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株的出現(xiàn)和產(chǎn)生。

總而言之，抗菌藥物在創(chuàng)傷骨科感染的防治當(dāng)中發(fā)揮著巨大的作用[9]。臨床的醫(yī)藥護士應(yīng)該不斷的提高認(rèn)識和不斷的學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗，對抗菌藥物要安全、合理且有效的運用，使患者在最小的風(fēng)險之下或者最大效益的治療成果。

[1]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅱ[J].中華外科雜志，2009，12（7）：1041-1043.

[2]甄健存，劉鋮.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的評價[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，27（11）：1970-1972.

[3]王育琴，王力紅，徐燕俠.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)對照研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2012，2（4）：1521-1523.

[4]Dellinger E P. Surgical infection society-trials and tribulations：the importance of clinical trials[J].2010，4（7）：45-48.

[5]沈燕君，周惟，許兆軍.綜合性醫(yī)院抗菌藥物臨床使用調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，1（2）：241-243.

[6]呂艷春，蔣麗渡.臨床藥師在Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中的干預(yù)作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，2（20）：140-142.

[7]孫俊明.抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)性監(jiān)測[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（13）：23-25.

[8]余彥明，楊黎俠.146例骨科住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].西北藥學(xué)雜志，2009，24（4）：12-14.

[9]趙巍.骨科創(chuàng)傷中MRSA感染的治療探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，6（5）：284-286.