鄒文妹 黃俊喜 毛君曉 熊云瓏 劉瓊玲 劉賢英 邱志英

目前，國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境相對不良，醫(yī)患關(guān)系變緊張，醫(yī)療安全被提到前所未有的高度，這既是一個社會問題，也是一個技術(shù)問題。臨床護理安全是醫(yī)療安全的重要部分，因此如何最大限度地保障護理安全，降低醫(yī)療風(fēng)險是各家醫(yī)療機構(gòu)一直探索的問題。有研究對護理安全影響因素進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示影響護理安全的因素較多，是多方面影響的結(jié)果[1]，主要包括管理因素及護理自身的因素。在對臨床護理安全的影響因素的調(diào)查中，大部分研究人員都將目光聚集在醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作人員的身上，而忽略了患者及家屬等的因素，而2005年11月世界患者安全聯(lián)盟成立了患者參與的安全工作室，患者參與安全管理已逐漸被廣泛認(rèn)可并受重視[2]，因為護理服務(wù)是護患共同參與、相互監(jiān)督的互動行為，要達(dá)到安全、及時的護理效果，在護理人員確保其自身行為安全的基礎(chǔ)上，患者積極有效的配合也尤為重要[3]。

1 調(diào)查資料

為探尋影響住院患者護理安全的因素，筆者自行設(shè)計護理安全影響因素調(diào)查問卷表，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將影響護理安全的各因素整理形成條目池，結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院臨床護理的現(xiàn)狀特點，歸納總結(jié)為護士素質(zhì)與能力、護理工作內(nèi)部環(huán)境、臨床工作場所、組織管理、患者、照護人員（家屬或護工）6維度共43條目。每條目用IAnkert 5分法將評價指標(biāo)分為5個等級，分別賦予，非常不重要為1分、比較不重要為2分、一般為3分、比較重要為4分、非常重要為5分。調(diào)查2011年1月-2012年12月本院60例外科護理人員和60例患者（家屬）。將有效回收的資料輸入計算機，運用SPSS 16.0軟件分析，結(jié)果見表1。

由得分比較得出，影響程度依次為護士素質(zhì)與能力、護理工作內(nèi)部環(huán)境、臨床工作場所、組織管理、患者、照護人員。而患者家屬方對照護人員的評分比護理人員對照護人員的評分要高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 外科護理人員和患者家屬外科住院患者護理安全影響因素各維度得分比較（±s） 分

表1 外科護理人員和患者家屬外科住院患者護理安全影響因素各維度得分比較（±s） 分

影響因素 外科護理人員平均得分患者家屬平均得分護士素質(zhì)與能力 4.37±0.991 4.42±0.996護理工作內(nèi)部環(huán)境 4.35±1.005 4.40±1.012臨床工作場所 4.33±1.115 4.37±1.089組織管理 4.32±1.017 4.17±1.028患者 4.07±1.191 4.02±1.214照護人員（家屬或護工） 3.87±1.157 4.15±1.162

2 因素分析

把所有的影響因素歸為三大類：護理方、患者方、硬件平臺方。

2.1 護理方包括以下因素：護士素質(zhì)與能力，護理工作內(nèi)部環(huán)境，組織管理。

護士素質(zhì)與能力將對護理安全產(chǎn)生直接的影響，如護士的責(zé)任心不強，對各種工作制度沒有完全落實，在實際工作中出現(xiàn)差錯，對治療理解偏差，執(zhí)行不到位等導(dǎo)致醫(yī)療安全事故或差錯，法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識，忽視了患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)、生命健康權(quán)等。安全防護措施不到位，如發(fā)生墜床、壓瘡、燙傷等。某醫(yī)院對本院126位護理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示護理缺陷發(fā)生中因為查對不嚴(yán)引起的最多，占42.11%；交接班不嚴(yán)引起的占18.42%；違反操作規(guī)程引起的占10.53%；責(zé)任心不強引起的占10.53%；違反制度職責(zé)引起的占7.89%；護理措施不當(dāng)引起的占5.26%：執(zhí)行醫(yī)囑錯誤或未執(zhí)行醫(yī)囑引起的占5.26%，并認(rèn)為不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度等核心制度是誘發(fā)護理缺陷的主要原因[4]。有研究統(tǒng)計認(rèn)為，3年護齡以下的護士是發(fā)生風(fēng)險事件的高危人群，占護理風(fēng)險事件的81.3%[5]

護理內(nèi)部工作環(huán)境的不完善導(dǎo)致的影響護理安全隱患隨處可見，如人員配備不足或不合理，不能滿足臨床工作要求，人員超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致差錯或事故率增加；醫(yī)院文化缺乏，科室缺乏團隊精神，協(xié)作不良，相互推卸工作責(zé)任。

組織管理上有工作流程設(shè)計不合理，工作效率不高，存在安全隱患；缺乏有效的監(jiān)督機制和優(yōu)化措施等。有研究認(rèn)為引發(fā)事故的人為因素本質(zhì)上是組織因素的表現(xiàn)結(jié)果。組織因素主要指組織管理，如人員培訓(xùn)、任務(wù)分配、工作程序、安全文化等[6]

2.2 患者方包括以下因素：患者或照護人員的文化層次，道德修養(yǎng)，對疾病的認(rèn)識；對臨床各項操作的依從性；遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

患者或照護人員文化層次參差不齊，對所患疾病認(rèn)識不一，不能認(rèn)識到操作或治療的重要性和疾病的危險性，如私自加快輸液速度，不按醫(yī)囑服藥，不按時作必要的體征監(jiān)測；因懼怕疼痛或不適或個人隱私拒絕必要的治療操作；接受治療時配合協(xié)作不良；私自離院外出，不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度私自使用大功率電器發(fā)生意外等。有小樣本研究針對婦產(chǎn)科護理不良事件的原因分析，認(rèn)為護患溝通不良占32.9%[7]，其與患者或照護人員關(guān)系密切。有針對小樣本護理不良事件的統(tǒng)計分析，患者跌倒30%、護理糾紛26%，意外事件8%，家屬跌倒6%，擅自離院3%，猝死8%[8]，這些與患者或家屬相關(guān)的事件總占比達(dá)80%，可見患者方因素不容忽視。

2.3 硬件平臺包括：臨床工作環(huán)境，布局，各種器械的性能。臨床職能室的設(shè)置布局不合理，不利于提高工作效率和保障各項工作的有序進(jìn)行，工作環(huán)節(jié)繁瑣和漏洞多，容易發(fā)生意外事故。各種治療器械質(zhì)量不良，出現(xiàn)意外，如穿刺針斷裂滯留患者體內(nèi)，輸液貼含有過敏原導(dǎo)致患者皮膚過敏，各種管路支撐性太差容易折堵，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，病床無護欄、無搖床、缺少氣墊床，輸液架升降失控，穩(wěn)固性太差；水管電線老化，插座不牢，衛(wèi)生間無掛鉤、地面潮濕，過滑導(dǎo)致摔倒跌傷，室內(nèi)通風(fēng)不良，光線太弱；損壞的床、輪椅，沒有及時修理，沒有醒目的標(biāo)志。各種醫(yī)療儀器設(shè)備陳舊或維護不佳等，造成在搶救患者時出現(xiàn)故障甚至無法使用，帶來不良后果和醫(yī)療糾紛。

3 對策探討

3.1 護士素質(zhì)與能力 加強護士“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、思想道德教育和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)綜合素質(zhì)型人才，鼓勵個人上進(jìn)發(fā)展，通過各種途徑獲取邊緣知識，不斷提高知識層次和個人修養(yǎng)。加強工作責(zé)任心和主動服務(wù)意識，做好護患溝通。通過加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強員工主動、優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識，提高護患溝通技巧和健康教育咨詢的力度等措施，可以降低護理糾紛與投訴的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量和患者滿意度[9]。

護理工作內(nèi)部環(huán)境：按要求比例配備與臨床相應(yīng)的護士人員數(shù)量，有研究認(rèn)為護士資歷在3年以內(nèi)及16年以上發(fā)生護理不良事件的概率較高[10]，因此護理人員層次的合理配置有利于保障護理安全。醫(yī)院、科室應(yīng)加強利于團結(jié)協(xié)作的思想教育和業(yè)余活動，豐富文化生活，建立醫(yī)院文化和精神。

組織管理：加強科室管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項護理核心制度，如交接班制度、查對制度、等級護理制度、消毒隔離制度、病房安全管理制度。加強安全意識，防止差錯和事故發(fā)生，建立有效監(jiān)督機制，對臨床出現(xiàn)的護理不良事件，應(yīng)定期總結(jié)分析，制定具體對策，不斷優(yōu)化工作流程和任務(wù)分配，保障各項工作制度的有效落實。護士帶教嚴(yán)格要求，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格考核，保障合格護理后備軍的培養(yǎng)。

3.2 針對患者和照護人員 加強與患者、家屬或其照護人員的溝通，針對不同人群采用不同的方法，采用相應(yīng)的溝通技巧，定期開展工休會，健康知識講座，設(shè)置安全提示，讓患者、家屬、照護人員充分理解各項規(guī)定和治療操作的重要性，提高對疾病的認(rèn)識，提高患者及家屬配合治療的協(xié)作性和依從性。

目前，國內(nèi)社會對醫(yī)院的關(guān)注日益密切，患者或家屬對治療的期望值和要求也越來越高，而經(jīng)常有媒體因為各種原因片面或失實報道醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致大眾對醫(yī)院失去應(yīng)有的理解和信任，加大了護理工作的難度，間接影響護理工作，增加護理風(fēng)險。因此建立正確的輿論導(dǎo)向，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強與各種媒體的協(xié)作和溝通，是和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的另一重要途徑。

有研究針對普外科患者實施風(fēng)險管理，主要為護士因素、患者因素、環(huán)境因素中的風(fēng)險因素采取有針對性的管理措施，可以顯著降低風(fēng)險事故的發(fā)生率，提高護理滿意度[11]。

3.3 硬件平臺 臨床職能室的設(shè)置布局要合理，基礎(chǔ)設(shè)施盡可能完善，滿足臨床應(yīng)用的需要，各種設(shè)施提示標(biāo)示做到人性化，各種材料器械嚴(yán)格質(zhì)量準(zhǔn)入，定期收集和完善硬件設(shè)施配置維修管理，采用反饋和督導(dǎo)的形式不斷完善硬件平臺。為醫(yī)患雙方建立一個良好的服務(wù)環(huán)境。建立護理不良事件的風(fēng)險評估機制，加強風(fēng)險預(yù)警能力，把風(fēng)險消滅在萌芽狀態(tài)，體現(xiàn)社會和諧和文明進(jìn)步。

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