劉海軍

心血管疾病是維持性血液透析患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥，慢性腎衰患者心血管病變出現(xiàn)的年齡明顯低于正常人，一旦形成則進展迅速，因此被稱為“加速性心血管病變”[1]。B型腦鈉肽（BNP）水平在透析患者中明顯升高，預示患者有更大的心血管疾病風險[2]。胰島素抵抗與慢性腎臟病患者的心血管死亡密切相關(guān)[3]。在維持性血液透析非糖尿病患者中，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）可以作為心血管疾病的獨立預測因素[4]，在終末期腎臟病維持性血液透析患者BNP與HOMA-IR的關(guān)系尚不明確。本研究觀察常規(guī)血液透析（HD）和血液透析濾過（HDF）兩種透析方法時終末期腎?。‥SRD）患者血漿BNP水平、HOMA-IR的變化及相關(guān)影響因素的變化，旨在探討不同透析方式改善ESRD患者心血管預后的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月-2012年6月在山東醫(yī)專附屬臨沂市人民醫(yī)院住院和門診接受維持性血液透析（MHD）的患者107例，平均（56.7±25.30）歲，男女性別比例為49/58，透析時間（66.2±61.30）個月，BMI（21.61±2.36）kg/m2，BNP（549.6±465.13）ng/L，總膽固醇（4.65±1.86）mmol/L，高密度脂蛋白（1.59±0.49）mmol/L，甘油三酯（1.21±0.58）mmol/L，空腹血糖（87.33±6.21）mg/dl，空腹胰島素（5.56±3.50）μU/ml，HOMA-IR（1.60±1.26），尿酸（401.64±161.29）μmol/L，hs-CRP（24.89±19.91）mg/L。原發(fā)病慢性腎小球腎炎60例，多囊腎12例，梗阻性腎病10例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，高血壓腎損害16例。原發(fā)病不明2例。隨機分為兩組：普通常規(guī)血液透析組（HD組）59例，使用膜面積1.3 m2聚砜膜透析器。3次/周，4 h/次。血液透析濾過組（HDF）48例，在常規(guī)透析基礎(chǔ)上，每2周行血液透析濾過1次，4 h/次，HDF置換液為自行配制，采用后稀釋法，透析液流量800 ml/L；透析機均為為費森尤斯4008S。本研究經(jīng)本院道德倫理委員會批準。所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 基線水平入選患者的一般資料

1.2 入選標準 常規(guī)血液透析3個月以上。所有入選者每次血透采用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，均常規(guī)口服ACEI、ARB、鈣拮抗劑、鐵劑及注射重組人促紅細胞生成素（EPO）、補鈣降磷治療等。

1.3 排除標準 （1）入選前1個月發(fā)生急性感染或創(chuàng)傷；（2）慢性腎功能不全急性加重；（3）結(jié)締組織病或腫瘤；（4）入選前使用激素或免疫抑制劑超過3個月；（5）入選前1個月發(fā)生急性心血管事件。

1.4 抗凝方法 肝素首劑加維持量，或一次負荷量小分子肝素。

1.5 穿刺方法 動靜脈內(nèi)瘺穿刺或長期透析導管。

1.6 標本收集及檢測指標 基線水平所有患者在血透前，空腹8～12 h采血，離心分離血清后，-20 ℃保存，4周內(nèi)檢測相關(guān)指標。BNP水平用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）測定。放射免疫分析法檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血漿胰島素水平，酶法測定空腹血糖、血尿酸血尿素氮、肌酐、高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）總膽固醇等水平。體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高的平方（m2）。胰島素抵抗用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）公式進行評價[5]，HOMA-IR=空腹血糖（mg/dl）×空腹胰島素（μU/ml）/405。6個月后觀察上述指標變化。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗。采用多元線性回歸（multiple linear regression analysis）逐步回歸法（stepwise regression）分析各變量間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 透析6個月后兩組相關(guān)指標的比較 透析6個月后，HD組死亡2例，轉(zhuǎn)入外院透析失去聯(lián)系2例，改做腹透1例。HDF組退出2例，死亡1例。兩組患者體重指數(shù)、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。HDF組BNP、HOMA-IR、尿酸 、hs-CRP水平明顯低于HD組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

表2 透析6個月后兩組相關(guān)指標的比較（±s）

表2 透析6個月后兩組相關(guān)指標的比較（±s）

組別 BMI（kg/m2） 空腹血糖（mg/dl） 空腹胰島素（μU/ml） HOMA-IR 尿酸（μmol/L）HD 組（n=54） 21.66±2.26 87.82±7.52 5.41±2.32 1.19±0.58 378.64±137.96 HDF 組（n=45） 22.30±3.12 84.10±5.98 4.14±1.99 0.86±0.41 313.95±99.68 t值 1.83 1.76 1.88 2.11 1.73 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

續(xù)表2

2.2 BNP、HOMI-IR與其他臨床指標的相關(guān)性分析 HOMAIR與BNP有顯著相關(guān)關(guān)系（r=0.49，P<0.01），BNP、HOMAIR 與 BMI（r=0.25，P<0.05，r=0.58，P<0.01）、尿酸（r=0.23，P<0.05；r=0.26，P<0.05）、hs-CRP（r=0.44，P<0.01；r=0.31，P<0.01）有顯著正相關(guān)關(guān)系。見表3。

表3 BNP、HOMI-IR與其他臨床指標的相關(guān)性分析

2.3 多元逐步回歸分析逐步回歸法（Stepwise Multiple regression）分析 HOMA-IR、尿酸、hs-CRP是終末期腎病血透患者BNP水平主要影響因素。見表4。

表4 BNP與各因素多元逐步回歸分析

3 討論

B型腦鈉肽（BNP）主要是由心室肌分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，具有阻止心肌纖維化、抑制腎小球醛固酮的分泌以及血管緊張素Ⅱ?qū)θ┕掏置诘拇碳ぷ饔茫辉谛乃セ颊咧忻黠@升高[6]。作為心衰標志物，BNP水平能夠比較全面地反映心臟瓣膜、左室收縮、舒張功能障礙以及右室功能障礙等情況[7]。隨著患者腎小球濾過率的下降，慢性腎臟病患者的血清BNP水平進行性升高。血清BNP水平過高預示患者生存期短。近來有研究顯示慢性腎功能不全患者BNP升高程度可能提示未來心血管事件，BNP在慢性腎臟病非透析患者可以作為評估動脈硬化的敏感生物標志物[8]。本研究結(jié)果顯示HDF組BNP水平比HD組有顯著下降，相關(guān)炎性指標hs-CRP下降更明顯。

近年研究顯示ESRD患者存在著不同程度的IR，IR可以引起尿毒癥患者血脂和血糖代謝紊亂，這些紊亂已被證明能增加維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)病的危險性，導致終末期腎病長期透析患者的死亡率增加。研究證實，血液透析治療可以顯著改善尿毒癥患者的IR[9]。HDF結(jié)合了血液透析（hemodialysis，HD）和血液濾過（hemofihration，HF）的特點，可以有效地清除血液中的中小分子毒素，減輕炎性反應狀態(tài)，維持透析患者血流動力學穩(wěn)定，改善終末期腎臟病患者貧血、鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)狀態(tài)等癥狀。研究顯示HDF可以高效清除中小分子物質(zhì)，可以降低MHD患者血清中CRP和IL-6含量，對改善患者的微炎癥狀態(tài)有積極意義[10]。本研究同樣證實HDF組6個月后CRP含量明顯低于普通HD組，有效減輕了患者的炎癥狀態(tài)。同時與HD組比較，HDF改善胰島素抵抗的作用更加明顯。

本研究顯示，干預治療6個月后HDF組BNP、HOMAIR、尿酸 、hs-CRP水平明顯低于HD組，HOMA-IR與BNP有顯著相關(guān)關(guān)系，HOMA-IR、尿酸、hs-CRP是終末期腎病血透患者BNP水平主要影響因素。HDF在改善透析患者胰島素抵抗，控制容量負荷，降低心血管疾病及改善透析患者的微炎癥狀態(tài)方面，比普通血液透析具有更大的優(yōu)勢。其遠期生存率的比較有待進一步的研究。

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