祁玉璟，張小衛(wèi)，郭雪婭

（蘭州大學第二醫(yī)院心內(nèi)科，蘭州 730030）

心房顫動（atrialfibrillation，AF）是常見的心律失常，發(fā)病率約 1%～2%［1，2］。AF的發(fā)生率隨年齡增加而升高［3～5］，且其死亡率、中風與心衰的發(fā)生率明顯高于普通人群［6，7］，患者的生活質(zhì)量明顯降低［8］。持續(xù)時間超過7d的持續(xù)性AF一般用藥物或者電復律（electricalcardioversion，EC）終止［9］。研究證明他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblockers，ARB）、醛固酮拮抗劑和多不飽和脂肪酸的應(yīng)用顯示出更多的優(yōu)勢［10，11］。關(guān)于服用他汀類藥物和EC后AF復發(fā)的關(guān)系，目前仍存在爭議［12，13］。不同的他汀對AF復發(fā)的影響也不相同。本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，對阿托伐他汀預防EC后AF復發(fā)的效果和安全性進行了系統(tǒng)而全面的評估，以期對其臨床應(yīng)用提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型：隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT），無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象：持續(xù)性AF成功EC患者。成功EC定義為：心電圖提示竇性心律至少持續(xù)1min。

1.1.3 干預措施：實驗組：基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀或單用阿托伐他汀，劑量不限，療程不限；對照組：基礎(chǔ)治療加安慰劑或者空白對照。

1.1.4 結(jié)局指標：主要指標：AF復發(fā)率（1、2、3、6、12個月）。AF復發(fā)是指24h動態(tài)心電圖（24-hourHolter）證實AF持續(xù)時間≥10min；次要指標：不良事件（休克）。

1.2 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、Embase、Cochranelibrary、Web ofScience、CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普。英文檢索詞為：atrialfibrillation，AF，atorvastatin，lipitor，electrical conversion，electricalcardioversion，EC。中文檢索詞為：心房顫動、AF、阿托伐他汀、立普妥、EC。檢索截止日期為2013年3月16日。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法進行檢索。查閱納入文獻的參考文獻，確保相關(guān)文獻都能納入。

1.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機對照試驗的方法學評價標準［14］，從隨機、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)報告、選擇性結(jié)果報告、其他偏倚對納入的研究進行質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件［15］進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比（oddsratio，OR）為統(tǒng)計效應(yīng)量，計量資料采用標準化均數(shù)差（standardizedmeandifference，SMD）為統(tǒng)計效應(yīng)量，并計算95%可信區(qū)間（95%CI）。對合并的研究進行異質(zhì)性檢驗，如果P＜0.1，I2＞50%，提示異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，反之采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻特征

計算機共檢索出74篇文獻，其中PubMed7篇，Embase 16篇，Cochrane圖書館 5篇，WebofScience39篇，CNKI5篇，CBM2篇，維普0篇。去除重復文獻28篇，閱讀題目、摘要及文章后初步納入7篇，閱讀全文最終納入4個RCTs［16～19］。查閱納入文獻的參考文獻，無另外的文獻納入。4個研究共包括394例病例，符合AF成功EC后條件納入342例，其中實驗組172例，對照組170例（表1）。

表1 納入RCT文獻特征

2.2 納入文獻方法學質(zhì)量評價

1個研究［16］報告了具體的隨機方法和分配隱藏方法，2個研究［16，18］采用了雙盲法，1個研究［16］描述了不完整數(shù)據(jù)報告（表2）。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 AF復發(fā)率：Almroth等［16］2009年報道了阿托伐他汀對比安慰劑預防EC成功后1個月的AF復發(fā)率，包括194例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義［OR=0.72，95%CI（0.41，1.27），P=0.26］。Demir等［17］2011年報道了阿托伐他汀對比空白對照預防EC成功后2個月的AF復發(fā)率，包括44例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義［OR=2.38，95%CI（0.51，11.05），P=0.27］。Ozaydin等［19］2006年報道了阿托伐他汀對比空白對照預防EC成功后3個月的AF復發(fā)率，包括40例病例，Meta分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學意義［OR=0.20，95%CI（0.04，0.89），P=0.03］。Almroth等［16］2009年報道了阿托伐他汀對比安慰劑預防EC成功后6個月的AF復發(fā)率，包括194例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義［OR=1.17，95%CI（0.66，2.07），P=0.59］。Negi等［18］2010年報道了阿托伐他汀對比安慰劑預防EC成功后12個月的AF復發(fā)率，包括64例病例，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義［OR=0.38，95%CI（0.12，1.28），P=0.12］。

2.3.2 不良事件：2個研究［16，17］報道了阿托伐他汀對比安慰劑或空白對照預防EC成功后的休克發(fā)生率，包括238例病例。異質(zhì)性檢驗（I2=0%，P=0.98），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義 ［OR=0.99，95%CI（0.19，5.15），P=0.99］。

圖2 不良事件的Meta分析森林圖

3 討論

阿托伐他汀是他汀類的代表性藥物，在治療高膽固醇血癥、急性冠脈綜合癥、動脈粥樣硬化等疾病中的效果已經(jīng)得到肯定，且其不良反應(yīng)較少，與其他他汀類藥物相比不增加肌病及肝損害的危險。EC是持續(xù)性AF的有效治療手段，但即便是成功復律后，AF復發(fā)的比例仍較高。因此，越來越多的研究開始關(guān)注AF成功EC后繼續(xù)使用他汀類藥物進行預防。目前的研究顯示：AF患者成功EC后，使用阿托伐他汀僅能降低術(shù)后3個月的AF復發(fā)率，但不增加不良事件，如休克的發(fā)生率。

雖然本研究嚴格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)指南進行操作，但因受到原始研究等因素的影響，仍有一定的不足之處：符合納入標準的原始文獻較少，僅有4個RCTs符合納入標準；樣本量較少，納入的4個RCTs中共包含342例病例；納入文獻的質(zhì)量較低，僅有1個研究使用了正確的隨機及分配隱藏；研究隨訪時間短，最長時間僅為1年，且只有1個研究的隨訪時間達到了1年。雖然所有納入的研究都是為了探討阿托伐他汀的療效，但是每個研究中阿托伐他汀劑量不一致（10、40、80mg/d），且各試驗的基礎(chǔ)治療藥物不完全相同，可能會導致臨床異質(zhì)性，從而降低結(jié)果的可靠性。

綜上所述，與安慰劑相比，阿托伐他汀能降低AF患者EC后3個月的復發(fā)率，不增加不良事件的發(fā)生率。但是由于納入研究的局限性，阿托伐他汀預防AF患者EC后復發(fā)有待進一步通過大樣本、高質(zhì)量的RCT證實。

致謝：感謝蘭州大學圖書館在文獻的檢索和全文獲取過程中提供的幫助。

［1］Go AS，Hylek EM，Phillips KA，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation（ATRIA）study［J］.JAMA，2001，285（18）：2370-2375.

［2］Stewart S，Hart CL，Hole DJ，et al.Population prevalence，incidence，and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study［J］.Heart，2001，86（5）：516-521.

［3］Heeringa J，van der Kuip DA，Hofman A，et al.Prevalence，incidence and lifetime risk of atrial fibrillation：the Rotterdam study ［J］.Eur Heart J，2006，27（8）：949-953.

［4］Miyasaka Y，Barnes ME，Gersh BJ，et al.Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County，Minnesota，1980 to 2000，and implications on the projections for future prevalence ［J］.Circulation，2006，114（2）：119-125.

［5］Naccarelli GV，Varker H，Lin J，et al.Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States ［J］.Am J Cardiol，2009，104（11）：1534-1539.

［6］Friberg L，Hammar N，Rosenqvist M.Stroke in paroxysmal atrial fibrillation：report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation［J］.Eur Heart J，2010，31（8）：967-975.

［7］Stewart S，Hart CL，Hole DJ，et al.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study［J］.Am J Med，2002，113（5）：359-364.

［8］Thrall G，Lane D，Carroll D，et al.Quality of life in patients with atrial fibrillation：a systematic review［J］.Am J Med，2006，119（5）：448.e1-19.

［9］Wann LS，Curtis AB，Ellenbogen KA，et al.2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation（update on dabigatran）：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2011，57（11）：1330-1337.

［10］Savelieva I，Kakouros N，Kourliouros A，et al.Upstream therapies for management of atrial fibrillation：review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines.PartⅠ：primary prevention［J］.Europace，2011，13（3）：308-328.

［11］Savelieva I，Kakouros N，Kourliouros A，et al.Upstream therapies for management of atrial fibrillation：review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines.PartⅡ：secondary prevention［J］.Europace，2011，13（5）：610-625.

［12］Dentali F，Gianni M，Squizzato A，et al.Use of statins and recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation or electrical cardioversion.A systematic review and meta-analysis ［J］.Thromb Haemost，2011，106（2）：363-370.

［13］Fauchier L，Pierre B，de Labriolle A，et al.Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51（8）：828-835.

［14］Higgins GPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions［EB/OL］.The Cochrane Collaboration，2011.［2013-9-13］.http：//handbook.cochrane.org/.

［15］Review Manager（RevMan）［Computer program］.Version 5.2［EB/OL］.Copenhagen：The Nordic Cochrane Centre，The Cochrane Collaboration，2012 ［2013-9-13］.http：//ims.cochrane.org/revman/download.

［16］Almroth H，Hoglund N，Boman K，et al.Atorvastatin and persistent atrial fibrillation following cardioversion：a randomized placebocontrolled multicentre study［J］.Eur Heart J，2009，30（7）：827-833.

［17］Demir K，Can I，Koc F，et al.Atorvastatin given prior to electrical cardioversion does not affect the recurrence of atrial fibrillation in patients with persistent atrial fibrillation who are on antiarrhythmic therapy［J］.Med Princ Pract，2011，20（5）：464-469.

［18］Negi S，Shukrullah I，Veledar E，et al.Statin therapy for the prevention of atrial fibrillation trial （SToP AF trial） ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2011，22（4）：414-419.

［19］Ozaydin M，Varol E，Aslan SM，et al.Effect of atorvastatin on the recurrence rates of atrial fibrillation after electrical cardioversion［J］.Am J Cardiol，2006，97（10）：1490-1493.