于威威，季海音，趙平

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

蘇醒期躁動是小兒全麻術后常見的并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥可長期存于記憶中，造成精神創(chuàng)傷，也嚴重影響其術后恢復。七氟醚以其誘導平穩(wěn)，起效及蘇醒迅速等優(yōu)勢廣泛應用于小兒外科短小手術麻醉，然而小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯高于成人，尤其是行扁桃體及腺樣體切除術的小兒，由于術后劇烈疼痛及呼吸道梗阻等原因更容易引起躁動。有研究報道小兒七氟醚麻醉后的躁動發(fā)生率高達80%［1］。目前臨床上主要應用嗎啡、芬太尼、曲馬多、可樂定、氯胺酮等來預防或治療小兒術后蘇醒期躁動，但以上藥物常會引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，且產生的鎮(zhèn)靜效果也不理想。本研究探討經鼻應用咪達唑侖對預防小兒蘇醒期躁動的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月至2012年7月本院年齡2～7歲、擬行全麻氣管插管下腺樣體或伴有扁桃體切除術的患者（ASA分級Ⅰ級）60例為研究對象。排除合并其他基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、器官功能衰竭、發(fā)育遲緩、焦慮癥等）、對腎上腺素能受體激動藥物過敏、近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、體質量＆gt;標準體質量20%的患兒。本研究經本院倫理委員會批準，患兒家屬同意并簽署知情同意書。將60例患兒隨機均分為2組：咪達唑侖組（MZ組），鹽水組（NS組）。2組患兒年齡、性別、體質量及ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05）。

1.2 研究方法

2組患兒均常規(guī)術前禁食水，分別術前30min經鼻滴入咪達唑侖（0.2mg·kg-1，容量配至1mL）及等容量生理鹽水。麻醉均采用8%七氟醚吸入誘導，待患兒睫毛反射消失，開放靜脈通路，輔助通氣使MAC值達2.0～2.3并維持3min后行氣管插管，機械通氣。術中七氟醚、氧氣、笑氣維持麻醉，氧氣和笑氣比例為1∶1，流量為2L/min，使最低肺泡有效濃度（minimalalverlarconcentration，MAC）維持在 1.1～1.3。手術結束前30min靜脈點滴尼松（0.5mg/kg）預防術后疼痛。手術結束時停止吸入七氟醚，待MCA值降低為0.1時，吸出患兒口腔及氣管內分泌物，患兒出現氣道反射后拔出氣管導管，5 min后送入蘇醒室。

1.3 觀察指標

術前記錄患兒的基礎情緒及給藥時鼻腔不適感，記錄給藥即刻（t1），給藥后 10min（t2），給藥后 20min（t3），入手術室（t4）的脈搏、血壓、血氧飽和度。術中每5min記錄1次血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，同時記錄手術、蘇醒和拔管時間，并記錄拔管即刻（T1），拔管后 5min（T2），10min（T3），20min（T4），30min（T5），1h（T6），2h（T7）的 PAED躁動評分［1］、m-CHEOPS疼痛評分［2］及脈搏、血壓、血氧飽和度。入蘇醒室記錄患兒術后惡心嘔吐、嗜睡、舌后墜及鼻咽出血等不良反應的發(fā)生情況。比較咪達唑侖滴鼻對預防小兒蘇醒期躁動的安全性及有效性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，PAED躁動評分和m-CHEOPS疼痛評分以中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒基礎情緒，手術、蘇醒和拔管時間比較

2組患兒基礎情緒、手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），見表1。

表1 2組患兒基礎情緒、手術、蘇醒和拔管時間的比較

2.2 咪達唑侖滴鼻后不同時間血流動力學及血氧飽和度變化的比較

2組患兒咪達唑侖滴鼻后至麻醉誘導前脈搏、血壓、血氧飽和度無明顯波動，差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），見表2。

表2 2組患兒咪達唑侖滴鼻后不同時間血流動力學及血氧飽和度變化的比較

2.3 躁動評分比較

在 T2、T3、T4、T5、T6時間點 MZ組的躁動評分均低于NS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05），在T1和T7時間點MZ組和NS組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），見表3。

2.4 疼痛評分比較

2組患兒術后疼痛評分無統(tǒng)計學差異（P＆gt;0.05），見表4。

2.5 不良反應發(fā)生情況比較

2組患兒術后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應發(fā)生，MZ組2例、NS組1例患者術后發(fā)生惡心嘔吐，2者差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），MZ組4例患者發(fā)生鼻腔給藥不適感，而2組患兒蘇醒期的血流動力學波動差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

3 討論

咪達唑侖為1，4苯二氮卓類化合物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等作用，該藥在其針劑pH3.5～4.0時環(huán)狀結構為開環(huán)狀，呈水溶性，在鼻腔黏膜的生理pH值作用下，其環(huán)狀結構轉變?yōu)殚]環(huán)狀，脂溶性增加，能夠快速通過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)，抑制人類膠質細胞谷氨酸載體的反向轉運，從而減少谷氨酸的釋放，具備快速起效的臨床特點。有研究報道咪達唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%［3］，表明咪達唑侖鼻腔給藥后吸收是十分完全的。

表3 患兒蘇醒期躁動評分情況［M（Q）］

表4 患兒蘇醒期疼痛評分情況［M（Q）］

表5 2組患兒蘇醒期的血流動力學波動及不良反應比較

目前國內外已有研究報道術前經鼻給予咪達唑侖（0.2～0.5mg·kg-1）能有效降低小兒術前的緊張情緒，產生一定的鎮(zhèn)靜作用［4～6］，但對術后躁動的影響并無相關研究報道。另外有研究報道采用七氟醚麻醉的患兒術前緊張焦慮與術后躁動的發(fā)生成正相關［7］。本研究觀察經鼻滴入咪達唑侖（0.2mg·kg-1）對小兒蘇醒期躁動的預防作用，結果顯示在拔管后5min至拔管后1h，咪達唑侖（0.2mg·kg-1）能有效預防小兒蘇醒期躁動的發(fā)生，在拔管即刻和拔管后2h咪達唑侖組相比于鹽水組無統(tǒng)計學差異。分析其原因，認為與其他研究比較，本研究的使用劑量偏小，在拔管即刻導管刺激較強，鎮(zhèn)靜水平不夠充分，導致MZ組的躁動評分較高。因此，大劑量咪達唑侖的作用效果還有待進一步研究。另外，蘇醒期躁動多為自限性，術后2h2組患兒的躁動水平均較低，無統(tǒng)計學差異。

小兒躁動和疼痛的許多臨床表現是相互重復的，疼痛本身也是躁動的獨立危險因素。本研究所有患者均使用術后鎮(zhèn)痛藥物，并同時應用了疼痛評分量表和躁動評分量表，目的在于能夠客觀區(qū)分兩者間的差別。研究結果顯示2組的術后疼痛評分無統(tǒng)計學差異，進而避免了疼痛對本研究術后躁動差異的干擾。

在本研究中，所有患兒術后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應發(fā)生，且圍術期血流動力學無明顯波動，咪達唑侖注射液的pH為3.5，相比于鼻腔偏酸，本研究也發(fā)現MZ組鼻腔給藥不適感發(fā)生率較高，因此專門的適合鼻腔應用的給藥劑型還有待開發(fā)。

綜上所述，在擇期行腺樣體或伴有扁桃體切除術的小兒患者中，經鼻滴入咪達唑侖能有效預防小兒蘇醒期躁動，且不增加圍術期血流動力學波動、惡心嘔吐、嗜睡、蘇醒延遲等不良反應的發(fā)生。

［1］Dong CL，Nq AS.Evaluation of emergence delirium in Asian children using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale［J］.Pediatr Anesth，2009，19（6）：593-600.

［2］莊培鈞，王炫，張學鋒.術中使用右旋美托咪定或嗎啡對兒童扁桃體腺樣體切除術后鎮(zhèn)痛的影響［J］.上海醫(yī)學，2011，34（4）：271-274.

［3］Konester PD，Jonder DM，Vander RT，et al.Pharmacokinetics and pharmacodymacis of midazolan administed as a concentrated intranasal spray.A study in healthy volunteers［J］.Br J Clin Pharmacol，2002，53（5）：501-507.

［4］Aynur A，Adnan B，Aliye E，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia［J］.Pediatric Anesthesia，2012，22（9）：871-876.

［5］Baldwa NM，Padvi AV，Dave NM，et al.Atomised intranasal midazolam spray as premediation in pediatric patients：comparison between two doses of 0.2 and 0.3 mg/kg［J］.J Anesth，2012，26（3）：346-350.

［6］萬闊，馬林，景泉，等.采用咪達唑侖鼻黏膜鎮(zhèn)靜技術輔助兒童口腔治療的臨床研究［J］. 醫(yī)學研究雜志，2010，39（6）：36-37.

［7］Mountain BW，Smithson L，Cramolini M，et al.Dexmedetomidine as a pediatric anesthetic premedication to reduce anxiety and to deter emergence delirium［J］.AANA J，2011，79（3）：219-224.